BALBUZIE:

BALBUZIE:
UN APPROCCIO INTEGRATO ALL‘INTERVENTO
RIABILITATIVO.
Evidenze recenti, linee di intervento per la
valutazione, il trattamento e l‘utilizzo
dell‘educazione razionale emotiva.
25 – 26 Novembre 2011
Dott.sse
Luisella Cocco – Simona Bernardini
(Logopedista )
[email protected]
(Psicologa - Psicoterapeuta)
[email protected]
E' emersa già da molto tempo la necessità, la richiesta e la volontà di
offrire per l'Italia delle linee guida più ufficiali con un protocollo base
comune sia per la Valutazione sia per il Trattamento
La necessità di offrire Poli Specializzati nella valutazione e trattamento
della Balbuzie e Formazione di personale specializzato
Non è sicuramente un lavoro di semplice e rapida effettuazione
Sta comportando raccolta di dati riguardanti le varie realtà sia dal
punto di vista del paziente sia dal quello dello specialista, al fine di
stabilire obiettivi mirati, oltre che alla valutazione e trattamento, alla
Informazione Prevenzione e Formazione ( in ambito Medico e
Psicologico, Altre figure di riferimento , Scolastico, Familiare)
….”stiamo lavorando per voi”….
L.Cocco – S. Bernardini Nov 2011
Diamo una definizione che ci introduca nel perchè di un Approccio
Integrato...
“ I. Un’alterazione della fluenza dell’espressione verbale, che è
caratterizzata da ripetizioni o prolungamenti involontari, udibili o
silenti di: suoni, sillabe, parole di una sillaba. Queste alterazioni
occorrono frequentemente e non possono essere prontamente
controllate dal soggetto.
II. Spesso queste alterazioni sono accompagnate da una vasta
gamma di elementi accessori come gesti collegati al parlato,
caratteristiche verbali, spostamenti ausiliari del corpo.
III. Spesso è associata a uno stato di tensione o eccitazione, a
emozioni negative come paura, imbarazzo, ira, o simili. La
manifestazione più visibile della balbuzie è rilevabile nei
meccanismi periferici del parlato; la causa ultima è attualmente
sconosciuta e può essere complessa o composita.”
(Wingate 1964)
L.Cocco – S.Bernardini Nov 2011
Definire la balbuzie unicamente come un problema
di fluenza equivale ad ignorare l’individuo, i suoi
sentimenti e l’importanza che essa ha nella sua
vita (Sheenan, 1984)
Essere balbuziente è molto di più di balbettare.
(Bloodstein 1990)
Essere capaci di modificare la fluenza o
controllare i comportamenti verbali disfluenti non
significa che vi sia stato un reale cambiamento
negli aspetti più critici della sindrome balbuzie
(Conture 1990)
SCOPO della TERAPIA
è quello di aiutare il cliente a trovare un
giusto equilibrio tra il sentirsi a proprio agio
rispetto alla propria verbalità e alla balbuzie,
a posto con se stesso e diventare abile nel
capire e nell’usare le tecniche di
modificazione della fluenza al fine di
diventare..
“un efficace comunicatore“
(Chamela K, & Reardon N. 2001)
E un pò più precisamente...
L’obiettivo della terapia della balbuzie, dovrebbe
essere quello di aiutare il paziente a diventare, per
quanto gli è permesso, un miglior comunicatore.
comunicatore
Renderlo abile nel modificare la propria fluenza e
contemporaneamente, le proprie attitudini sulla
comunicazione
Raggiungendo
una
fluenza
socialmente
accettabile che ”suoni normale“ in quasi tutte le
situazioni ove sia necessario parlare
Se il soggetto è riluttante nell’usare le tecniche di
fronte agli altri, significa che prova ancora
sentimenti di paura o vergogna quando balbetta.
Ciò ci indica che lavorare solo sulla fluenza non è
abbastanza.
Migliorare le abilità linguistiche come mezzo per
migliorare la fluenza.
Incrementare
la
consapevolezza
comprensione
e
la
Ridimensionare e chiarire le credenze sulla
Balbuzie
Per fare tutto ciò, il balbuziente deve divenire esso
stesso un problem solvers (risolutore di problemi).
Genitori preoccupati perchè poco informati
g. troppo informati (autodidatti – pareri diversi
specialisti)
g. confusi per la diversità delle informazioni ricevute
g.deleganti
g.che pretendono subito una prognosi ed una
risoluzione totale del problema
g. che non sanno come comportarsi e temono di far
notare al bambino che ha un problema
g. correttori
g. confusi per la non corretta informazione ricevuta
g. con esperienze terapeutiche non
soddisfacenti (ricadute)
g. colpevolizzanti figlio\terapista
g. collaboranti ma necessitano di guida
passo per passo
Definizione di Balbuzie e causa
Background formativo diverso dello specialista
Percorsi terapeutici diversi
Non esiste un unico modo di avvicinarsi alla
balbuzie
Non è detto che la balbuzie scompaia
Occorre conoscerla per saperla gestire al
meglio, non evitarla, perché fa parte di noi
Mancanza di motivazione al cambiamento
del modo di parlare
Perdita di interesse nella terapia
Vi sono moltissimi fattori che purtroppo
interagiscono nel mantenere il disturbo
Non è autonomo nell’auto monitoraggio
Poco flessibile, troppo perfezionista
Permanere delle reazioni negative
nei confronti della balbuzie \
evitamenti
Limiti fisici o di comportamento
Scarso coinvolgimento dei genitori
Si aspettano molto dai propri figli o richiedono un
livello troppo alto di fluenza
Pretendono l’uso delle tecniche per la fluenza per
controllare la balbuzie
Non allena i nuovi comportamenti al di
fuori del setting terapeutico
Specialista non effettua una valutazione
approfondita
Non da informazioni corrette basate su evidenza
Difficoltà di adattamento del trattamento ai
bisogni della persona che balbetta e
coinvolgimento attivo della famiglia
(Stiamo parlando di raggiungimento di obiettivi
rieducativi per un miglioramento a lungo termine)
Non segue piani di trattamento individualizzati ma
propone una sola metodica rieducativa
generalizzata a tutti
E’ troppo orientato sulle tecniche
E’ troppo direttivo
Non accoglie e indirizza le emozioni e le
attitudini negative della persona che
balbetta
E' necessario mettere ordine...
La Balbuzie è una Patologia complessa , come è
complessa, diversificata e individualizzata la sua
valutazione e trattamento
E' una interazione dinamica tra fattori cognitivi,
affettivi, linguistici, motori e sociali
Alla luce di quelle che sono le evidenze forniteci dalla
ricerca mondiale, la possibilità di formarsi con
specialisti nel campo, è necessario affrontarla con
preparazione specialistica e Approccio Globale
E questo perchè è doveroso nei confronti sia del
soggetto che balbetta che chiede aiuto, qualsiasi
sia la fascia di età di appartenenza, sia dei genitori
COME?effettuando una valutazione approfondita
Dando così risposte esaurienti ed evidence based
Impostando la terapia sulle oggettive
problematiche del soggetto, mediante obiettivi
gerarchici
Mirando le scelte e le priorità terapeutiche
Modificando e migliorando le attitudini
comunicative
Migliorando la fiducia e l'autostima
Spiegando perchè la Balbuzie è variabile
Aumentando la consapevolezza quantitativa e
qualitativa (identificazione)
Costruendo nuovi schemi verbali e generalizzarli
Imparando a parlare in modo rilassato, con meno
tensioni e NON SOLO FLUENTEMENTE
Permettendo così il miglioramento generale a
lungo termine
(che è sicuramente più difficile da ottenere e poco
valutato)
rispetto al miglioramento a breve termine in
termini di fluenza
(successo molto ambito e pubblicizzato)
..
MULTIFATTORIALITA'
A livello mondiale la balbuzie viene definita
come un disturbo complesso, multifattoriale
e multidimensionale determinato da fattori
fisiologici, genetici, ambientali, cognitivi,
emotivi linguistici. (Rustin 1986; Manning,
2001; Haley, De Nil & Conture 2005)
Tutte le variabili sopra elencate giocano un
ruolo importante nell’insorgenza e nel
mantenimento del disturbo (Gregory, 1999).
E' importantissimo quindi valutarle
linguistico:
linguistico:
PROSPETTIVA MULTIFATTORIALE
Fisiologici
Sviluppo linguistico
Velocità
di flusso
Preoccupazione
per la salute
Parlata
Linguaggio
Fluenza
Le
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che
può
rendere
il
sistema
può rendere il sistema
motorio più vulnerabile
motorio più vulnerabile
Pressione
temporale
Psicologici
Sensibilità
Preoccupazione
Perfezionismo
Ambientali
Ansia
Genitori
Famiglia, casa
Asilo, scuola
Prese in
Giro
L. Rustin (Michael Palin Center for Stammering, London, UK)
(Healey, Scott-Trautman, and Susca, 2004).
Impostare il Trattamento utilizzando il CALMS Model
Sondare tramite batterie di auto valutazione\ interviste strutturate\
colloqui clinici le seguenti aree
Cognitive modificare i pensieri irrazionali sulla
balbuzie e sul balbettare
Affective ridurre i sentimenti e le attitudini
comunicative negative
Linguistic controllare e modificare le richieste
linguistiche per produrre fluenza
Motor focalizzarsi sulle abilità comunicative che
aumentano la fluenza e modificano la balbuzie
Social usare le abilità apprese per favorirne il
mantenimento ed incrementare il trasferimento fuori
dal setting terapeutico
Creare un piano di trattamento personalizzato per il
paziente a seconda di quali aree sono maggiormente
compromesse
ATTITUDINE
COMUNICATIVA
Con questa espressione si indica la percezione che il
soggetto ha di se coma abile\ non abile
comunicatore.
Spesso le persone che balbettano tendono a viversi
come dei “balbuzienti” ad avere una visione globale
svalutativa della loro persona.
Partendo dall’assunzione che la percezione che il
soggetto ha del proprio modo di parlare determina
l’emissione di comportamenti funzionali al contesto
o maladattivi, diventa importante sondare come il
bambino balbuziente può sviluppare consapevolezza
e disagio verso la propria produzione verbale
disfluente a partire dall’età prescolare”
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
DELL’ ATTITUDNE
COMUNICATIVA
Behavior Assessment Battery
La Behavior Assessment Battery (Brutten & Vanryckeghem
2003,2007) è una batteria di valutazione multidimensionale
evidence-based che valuta gli aspetti affettivi, cognitivi e
comportamentali del soggetto balbuziente.
Negli ultimi quaranta anni il risultato di ricerche condotte sul
BABin ambito internazionale e su vasta scala, ha reso
disponibile l’utilizzo di questi test in inglese ed in altre nove
lingue.
Il BAB è costituito da test di autovalutazione, multidimensionale,
È ben documentato e fondato su prove empiriche
I test sono stati standardizzati sia per gli adulti sia per i bambini
Fornisce al clinico un valido aiuto nell’assessment e nel processo
di decision making terapeutico
BAB: QUESTIONARI
Emotional Reaction
(SSC-ER)
Speech Situation Checklist
Speech Disruption
(SSC-SD)
Behavior Checklist (BCL)
S24
CAT
Kiddycat
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL
BAMBINO PRESCOLARE
Intervista strutturata con i genitori (Michael Palin Center)
Valutazione della fluenza verbale (video-analisi)
(SDA Campbell, Hill \ SSI-3 Riley)
Valutazione dell’interazione comunicativa tra
genitori\bambino in attività di gioco
Valutazione dell’attitudine comunicativa (KiddyCAT,
giochi strutturati)
Stesura del profilo di rischio di cronicità del disturbo
indicazioni terapeutiche
KiddyCAT
Communication Attitude Test for
Preschoolers and Kindergartners
(Vanryckeghem & Brutten, 2007)
Il questionario è indicato per bambini di un’età compresa tra i
3 ed i 6 anni.
Il KiddyCAT è costituito da 12 items, viene somministrato
oralmente dall’esaminatore al bambino che è invitato a
rispondere con un sì od un no alle affermazioni che
riguardano il proprio modo di parlare.
I primi risultati relativi all’applicabilità del questionario
mettono in luce come già dall’età di 3 anni i CWS mostrano
un’attitudine comunicativa più negativa rispetto ai pari
CWNS. (Vanryckeghem & Brutten, Hernande 2005)
APPROCCI TERAPEUTICI
INTERAZIONE COMUNICATIVA
(Michael Palin Center, Londra)
LIDCOMB PROGRAM 1
Onslow, Packman, Harrison; 2004
E’ un programma squisitamente comportamentale basato sul
controllo sistematico delle contingenze elargite dai genitori nel
momento in cui il bambino balbetta.
VALUTAZIONE e trattamento DEL
BAMBINO SCOLARE
Intervista strutturata con i genitori e con il
bambino (Michael Palin Center)
Valutazione della fluenza verbale (SDA\ SSI-3)
Valutazione dell’attitudine comunicativa (Behavior
Assessment Battery, ACES, CALMS Rating Scale
for CWS, pencil test)
Valutazione della motivazione al trattamento e
delle aspettative
Valutazione linguistica
Eventuale valutazione cognitiva \ di personalità.
Stesura del piano di trattamento
COMMUNICATION ATTITUDE
TEST (CAT)
Il CAT è un self-report test costituito da 35 items ai quali
il bambino deve rispondere con Vero se in accordo col
proprio sentire, con Falso se in disaccordo col proprio
sentire.
Le risposte che indicano un’attitudine comunicativa
negativa vengono conteggiate 1 quelle che non indicano
un’attitudine comunicativa negativa 0.
Il punteggio si colloca da un minimo di 0 ad un massimo
di 35
Maggiore è il punteggio ottenuto maggiormente l’attitudine
comunicativa risulta essere negativa.
Speech Situation Checklist
Speech Situation Checklist Emotional Reaction (SSC-ER).
Ne esistono due versioni: per i bambini (composta da 55 items)per gli adulti
(composta da 51 items).
Al paziente è chiesto di segnare in una scala di tipo Likert a 5 punti il livello di
reazioni emotive negative (come: paura, tensione, ansia, preoccupazione,
turbamento o altre sensazioni spiacevoli) che prevede di avere in determinate
situazioni di elequio.
Speech Situation Checklist Speech Disruption (SSC-SD).
Anche di questa checklist ne esistono due versioni: una per i bambini (composta da
55 items) una per gli adulti (composta da 51 items)
Al paziente è chiesto di segnare in una scala likert a 5 punti quanto frequentemente
gli capita di balbettare in specifiche situazioni comunicative.
I punteggi ottenuti dai soggetti balbuzienti (sia adulti che bambini) sono
significativamente più alti di quelli ottenuti dai non balbuzienti. La Speech
Situation Checklist fornisce al clinico una buona panoramica degli aspetti emotivi e
comportamentali che caratterizzano il vissuto del soggetto balbuziente.
Behavior Checklist (BCL)
è un questionario di 50 items per i bambini e di 95 per gli
adulti. Permette di rilevare quei comportamenti, quelle
risposte specifiche, che il paziente mette in atto nel
tentativo di evitare l’incorrere delle defluenze o per
cercare di interromperle. Rileva inoltre gli evitamenti
comunicativi.
Per l’Italia sono attualmente disponibili solo i dati
normativi della BCL versione bambini (Bernardini, Cocco
& Zmarich 2006) che in linea con i precedenti studi,
confermano come i CWS italiani usavano un numero
significativamente maggiore di comportamenti coping
per facilitare la fluenza rispetto ai pari CWNS come
dimostrato nei precedenti studi.
Inoltre
i
CWS
italiani
usano
un
numero
significativamente maggiore di comportamenti coping
con l’aumentare dell’età.
Valutazione della motivazione al
trattamento e delle aspettative
Indagare con il bambino (intervista strutturata)
Che conoscenze ha del disturbo
Abilità di identificazione delle proprie disfluenze
Reattività dell’ambiente agli episodi di balbuzie
Presenza di possibili idee disfunzionali associate
all’incorrere delle disfluenze
Presenza di prese in giro da parte dei pari\ come le
gestisce
Strategie che mette in atto quando balbetta
Che cosa si aspetta dalla valutazione
Che cosa si aspetta dalla terapia
Il trattamento prevede:
Counselling informativo sul disturbo
Modificazioni comportamentali
Modificazioni cognitive
Lavoro sulla generalizzazione
Lavoro sul trasferimento
Coinvolgimento della famiglia e delle
insegnanti
1 Modificazione del comportamento verbale:
a) Favorire la fluenza (Fluency Shaping) tramite:
Riduzione della velocità di eloquio
Realizzazione verbale continua
Attacco morbido
Contatti articolatori leggeri
Pause
a.I) Prolonged o Smooth Speech (Ingam)
a.II) Easy Relaxad Approach Smooth-movements
(Gregory)
b) Modificare la balbuzie (Stuttering Modification)
tramite
Identificazione e riconoscimento delle disfluenze
Cancellazione
Pull-out
Preparatory set
Balbuzie volontaria (ripetizione senza
tensione,prolungamenti)
(Van Riper, Sheenan)
c) Approccio combinato a + b
2 Modificazione dei comportamenti secondari
aggravanti la balbuzie:
Riduzione degli evitamenti e delle deleghe
comunicative
3 Modificazione delle abilità della pragmatica
comunicativa:
abilità verbali e non verbali
Modificazioni Cognitive
1 Modificare l’attitudine comunicativa negativa
2 Identificare, mettere in discussione, modificare i
pensieri disfunzionali e le distorsioni
VALUTAZIONE ADULTI
Intervista strutturata
Valutazione della fluenza verbale in differenti
contesti comunicativi (SDA\ SSI-3)
Valutazione dell’attitudine comunicativa
(Strumenti di autovalutazione: BAB, OASES, PSI,
WASSP…)
Questionari di personalità (CBA2.0, SIB. LCB
Scale..)
Stesura di un profilo con eventuale piano di
trattamento
Il trattamento prevede:
Modificazioni comportamentali
Modificazioni cognitive
Lavoro sul trasferimento
Mantenimento a lungo termine