RICHIESTA PER PRESA GENERALE CON (O SENZA) VASCA DI

PROCESSI RELATIVI AL CLIENTE
RICHIESTA PER PRESA GENERALE
CON (O SENZA) VASCA DI ACCUMULO
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RICHIESTA PREVENTIVO N° __________ DEL ___________ / RICHIESTA CONTRATTO/ALLACCIAMENTO N° _________DEL____________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445
Il sottoscritto/a_____________________________________________________ nato/a il ______________ in _____________________________________
(Prov.) _________ Sesso
Mo
F Cod. Fiscale __________________________________________ Partita Iva ______________________________
Telefono _________________ Cell. _________________________________ Posta Elettronica (email)________________________________________
con residenza nel Comune di _________________________________________ (Prov.) _________ Via ________________________________________
n° _________ CAP_______________ e abitazione nel Comune di _____________________________________________ (Prov.) ___________
Via ______________________________________________ n° __________ CAP ___________ nella qualità di legale rappresentante del/della (1)
____________________________________________ con sede legale nel Comune di ____________________________________ (Prov.) ___________
CAP _____________ Telefono ________________________________Codice Fiscale _____________________________________________ e Partita Iva
__________________________________________________________
presa visione del Regolamento Aziendale per la distribuzione idrica fa
istanza a codesta spettabile Azienda per l’installazione di un contatore generale per la fornitura idrica dell’immobile sito nel Comune
di __________________________________________________________ in Via _______________________________________________________________
n° _______ Pal. ________
dotato
non dotato di vasca di raccolta e solleva la GIRGENTI ACQUE S.p.A. da ogni responsabilità circa
l’igienicità e la potabilità dell’acqua che dalla vasca verrà immessa nei relativi appartamenti e si impegna alla sorveglianza, custodia e
tutela igienico-sanitaria dell’impianto di autoclave (dal contatore generale in poi). A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui
può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n° 445
DICHIARA (ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)
□ che l’immobile oggetto della presente istanza è stato costruito in conformità alla concessione edilizia n° _________________________
del __________________ rilasciata dal Sindaco del Comune di ______________________________________________________ e con variante
n° ________________________ del ________________ la cui conformità-abitabilità (2) è stata rilasciata in data ____________________ prot.
n° ___________________________ per n° ____________ unità immobiliari per le quali verranno richieste successivamente le singole utenze
e così distribuite: ________ appartamenti ________ botteghe ________ depositi ad uso commerciale;
□ che per l’immobile oggetto della presente richiesta è stata rilasciata concessione edilizia in sanatoria n° __________ il ______________
dal Comune di ____________________________________________________ per n° ________ unità immobiliari per le quali verranno richieste
successivamente le singole utenze e così distribuite: ________ appartamenti ________ botteghe ________ depositi ad uso commerciale;
□ che per l’immobile oggetto della presente richiesta è stata presentata in data______________ al Comune di _________________________
istanza di sanatoria con prot. n° _______________ e per n°_______________ unità immobiliari per le quali verranno richieste
successivamente le singole utenze così distribuite: ________ appartamenti ________ botteghe ________ depositi ad uso commerciale e
che per lo stesso è stata versata la somma a titolo di oblazione determinata secondo le vigenti disposizioni di legge e che la
stessa non presenta caratteristiche ostative all’ottenimento della concessione edilizia in sanatoria;
che per l’immobile oggetto della presente richiesta è sito nel Comune di __________________________________________________________
Via ____________________________________________ n° _______ è stato realizzato prima del 30/01/1977 e che non ha subito interventi,
ristrutturazioni, o modifiche che comunque avrebbero richiesto una concessione edilizia (art. 7 L.R. n° 17/1994) ed è composto da
_____________ unità immobiliari per le quali verranno richieste successivamente le singole utenze e così distribuite:
________ appartamenti ________ botteghe ________ depositi ad uso commerciale.
DICHIARA (ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)
che per l’immobile sopra descritto
è regolarmente allacciato alla pubblica fognatura
è dotato di vasca settica tipo Imhoff
per l’immobile è stata presentata alla Girgenti Acque richiesta di allacciamento alla fognatura il ________________ prot. _____________
è dotato di sistema autonomo di smaltimento
(specificare): ___________________________________________________________________________________________________________________
Letto confermato e sottoscritto
Data _________________
Il Dichiarante _________________________________________________________
(Firma per esteso e leggibile)
N.B. VA ALLEGATO DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ.
L’AMMINISTRAZIONE HA L’OBBLIGO AI SENSI DELLA VIGENTE NORMATIVA DI VERIFICARE LA VERIDICITÀ DEI DATI CONTENUTI NELLA DICHIARAZIONE E DI
DENUNCIARE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA COLORO CHE DICHIARANO IL FALSO.
ATTENZIONE: IL CODICE PENALE PREVEDE LA RECLUSIONE FINO A 2 ANNI PER LA FALSA ATTESTAZIONE (ART.483), FINO A 3 ANNI PER LA DICHIARAZIONE
MENDACE (ART. 495).
(1)SPECIFICARE : LA DENOMINAZIONE DEL CONDOMINIO O DELLA SOCIETA’ PROPRIETARIA. (2) COMPILARE OVE RILASCIATA.
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MODULO PER SOCIETÀ, ENTI, ASSOCIAZIONI E CONDOMINII
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n° 445
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ (Prov.) __________ il ______________ Codice Fiscale ___________________________________
con residenza anagrafica nel Comune di ________________________ Via ________________________________________________ n° ___________
ammonito secondo quanto prescritto dall’art. 48 D.P.R. 28/12/2000 n° 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n° 445 e sotto la propria responsabilità
DICHIARA (ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)
• di essere (1) _________________________________________________ della (2) _________________________________________________________ ;
che la/il suddetta/o Società-Ente ha sede legale nel Comune di ___________________________________ Via __________________________
n° ______________ Telefono __________________________;
che ha Codice Fiscale _________________________________________ e partita Iva ___________________________________________________
che è iscritta/o al registro delle imprese di ________________________________________________ al n° ________________________________ .
Data ______________________________
Il Dichiarante ___________________________________________
(Firma per esteso e leggibile)
L’AMMINISTRAZIONE HA L’OBBLIGO AI SENSI DELLA VIGENTE NORMATIVA DI VERIFICARE LA VERIDICITÀ DEI DATI CONTENUTI NELLA DICHIARAZIONE E DI
DENUNCIARE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA COLORO CHE DICHIARANO IL FALSO.
ATTENZIONE: IL CODICE PENALE PREVEDE LA RECLUSIONE FINO A 2 ANNI PER LA FALSA ATTESTAZIONE (ART.483), FINO A 3 ANNI PER LA DICHIARAZIONE
MENDACE (ART. 495).
(1) Amministratore,Titolare o altro
(2) Specificare denominazione della società, ditta, condominio o altro
Recapito bollette richiesto
Via ____________________________________________________________________________ n° _________ pal. ________ scala _______ piano _____
interno ________ Comune di ______________________________________________________________ CAP ___________________
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445
Il sottoscritto/a _________________________________________________ nato/a il __________________ in ____________________________________
nella qualità di _______________________________________________________________________________________, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.
n° 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76,
DICHIARA (ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)
che il complesso immobiliare identificato in catasto al foglio ___________ per il quale si richiede la fornitura idrica si compone delle
seguenti _________ unità:
PROGR.
IDENTIFICAZIONE
DATI CATASTALI
PROPRIETARIO
N°UTENZA
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
EDIFICIO SCALA PIANO INTERNO PARTICELLA SUB
CAT.
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Data _________________
Il Dichiarante _______________________________________
(Firma per esteso e leggibile)
L’AMMINISTRAZIONE HA L’OBBLIGO AI SENSI DELLA VIGENTE NORMATIVA DI VERIFICARE LA VERIDICITÀ DEI DATI CONTENUTI NELLA DICHIARAZIONE E DI
DENUNCIARE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA COLORO CHE DICHIARANO IL FALSO.
ATTENZIONE: IL CODICE PENALE PREVEDE LA RECLUSIONE FINO A 2 ANNI PER LA FALSA ATTESTAZIONE (ART.483), FINO A 3 ANNI PER LA DICHIARAZIONE
MENDACE (ART. 495).
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SOGGETTO
RICHIEDENTE
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A) Certificato contestuale rilasciato dall’ufficio anagrafe di competenza o Autocertificazione attestante lo stato di
famiglia e la residenza del richiedente (su modulo GA).
B) Ovvero se trattasi di società o ente: Certificato di iscrizione al registro delle imprese e autocertificazione.
C) Fotocopia di un documento di riconoscimento valido e del codice fiscale del richiedente (o del legale
rappresentante se società o ente).
A) Se PROPRIETARIO: Copia conforme dell’atto che attesta la proprietà dell’immobile (atto di compravendita, o altro titolo equivalente) OVVERO dichiarazione sostitutiva ex art.47
IMMOBILE DA
FORNIRE
Certificati catastali OVVERO dichiarazione sostitutiva ex art.47 DPR 445/2000 (su modulo GA).
A) Se PROPRIETARIO: Copia conforme dell’atto che attesta la proprietà dell’immobile (atto di compravendita, o
altro titolo equivalente) E dichiarazione sostitutiva ex art. 47 DPR 445/2000.
TITOLO DI POSSESSO
B) In caso di ALTRO titolo: copia conforme dell’atto attestante il titolo di possesso o detenzione dell’immobile
O DETENZIONE
E dichiarazione sostitutiva ex art. 47 DPR 445/2000.
DICHIARAZIONI
NECESSARIE
DOCUMENTAZIONE
ATTESTANTE
LA REGOLARITÀ
EDILE
DELL’IMMOBILE
EX ART.7 L.R. 17/94
DPR 380/2001
CERTIFICAZIONE
DI CONFORMITÀ
IMPIANTO D.M.
37/2008
1) Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali D.Lgs. 196/2003 del richiedente e di tutti i proprietari
delle unità immobiliari (nel caso in cui non vengano attivate le singole forniture)
2) Dichiarazione di coobbligazione solidale di tutti i proprietari delle unità immobiliari (nel caso in cui non vengano
attivate le singole forniture)
3) Dichiarazione di conformità dei documenti presentati in copia.
a)
Se immobile costruito con concessione edilizia:
1) Copia della concessione edilizia.
2) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex art. 47 DPR 445/2000 indicante la conformità dell’immobile alla
concessione (modulo GA).
b)
Se immobile costruito con concessione in sanatoria:
1) Copia della concessione edilizia in sanatoria.
2) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex art. 47 DPR 445/2000 indicante la conformità dell’immobile alla
concessione (modulo GA).
c)
Se immobile costruito con richiesta di sanatoria:
1) Copia della domanda di concessione edilizia in sanatoria corredata dalla prova del pagamento per intero
delle somme dovute a titolo di oblazione.
2) Dichiarazione sostitutiva di notorietà ex art. 47 DPR 445/2000 in cui il proprietario dichiara che per l’unità
immobiliare per cui si richiede l’utenza è stata presentata in data _________ al Comune di _______________
istanza di sanatoria con prot. n°____, che è stata versata la somma a titolo di oblazione determinata
secondo le vigenti disposizioni di legge e che la stessa non presenta caratteristiche ostative all’ottenimento
della concessione.
d)
Se immobile costruito prima del 30/01/1977:
1) Dichiarazione sostitutiva di notorietà ex art. 47 DPR 445/2000 in cui il proprietario dichiara che l’unità
immobiliare è stata realizzata prima del 30/01/1977 (modulo GA).
Dichiarazione in originale della ditta installatrice di conformità dell’impianto idrico interno alle norme di cui al
Decreto Ministeriale 22 gennaio 2008, n° 37.
a) (soltanto per gli immobili siti fuori dal centro urbano o in zone prive di toponomastica e numeri civici).
Corografia in scala max 1:2000 dove risulti evidenziato in colore rosso il lotto di terreno su cui insiste l’edificio con i
nomi delle vie circostanti e se trattasi di contrada con un punto di riferimento facilmente individuabile.
b) (Soltanto nel caso in cui il punto di consegna non è autonomamente individuabile dall’azienda erogatrice)
DOCUMENTAZIONE
Planimetria del lotto in scala max 1:200 con evidenziata l’ubicazione dell’alloggiamento dei contatori.
c) (Soltanto per gli edifici comprendenti più unità immobiliari) .
TECNICA
1) Pianta dell’edificio in scala max 1:200. 2) Schema dei collettori con indicazione per ogni singolo contatore del
piano e della lettera che contraddistingue l’alloggio. 3) L’ubicazione e la quotatura del serbatoio d’accumulo,
ove autorizzato, con l’indicazione della capacità in metri cubi.
d) Certificato di igienicità del serbatoio di accumulo condominiale.
BOLLI
E VERSAMENTI
- Pagamento diritti fissi di preventivo a mezzo assegno circolare non trasferibile
(Rif. Tab. F punto 1 del Regolamento Utenza. Importo consultabile sul sito www.girgentiacque.com)
- Marca da Bollo ordinaria (D.P.R. 642/1972, art. 2 della Tariffa, Allegato A. Parte I )