modulo revisione albi 2016 - Ordine degli Avvocati Reggio Emilia

Al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Reggio Emilia
DICHIARAZIONE per REVISIONE ANNUALE degli ALBI
EX ART. 21 L. 247/2012
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………
Nato/a il ……………….. a ………………………………………………… prov. (…..) cap ………………..
C. F. :
PREMESSO
- di essere iscritto/a nell’Albo degli Avvocati dal ……………………………………………………………....
- di essere iscritto nel Registro Speciale dei Praticanti Avvocati con abilitazione al patrocinio legale dal
……………………………….
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e con la consapevolezza che una dichiarazione mendace, salvi in ogni caso
eventuali aspetti penali, costituisce grave infrazione disciplinare,
- di avere domicilio professionale effettivo e principale nell’ambito della circoscrizione del Tribunale di
Reggio Emilia;
- di avere un recapito secondario a ___________________________________________________
- di *
legge
essere / non essere in regola con gli obblighi contributivi nei confronti delle Istituzioni Forensi di
- di *
essere / non essere in regola con gli obblighi assicurativi previsti dalla legge
- di avere il seguente n. di polizza assicurativa _____________________________ presso l’Assicurazione
_________________________________
- di * essere/ non essere imputato in procedimenti penali
in caso affermativo precisare i procedimenti:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
1
Firma …………………………………………………….
- di * avere/
non avere riportato condanne penali (incluse sentenze di applicazione delle pene su
richiesta ex art. 444 C.P.C. e decreti penali esecutivi)
in caso affermativo precisare gli estremi della sentenza o del decreto:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
- di * trovarsi/ non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità previste dall’art. 18 L. 247/2012 e a tal
fine precisa che nell’ultima dichiarazione dei redditi non ha denunciato redditi relativi a lavoro dipendente
ovvero percepiti a titolo di attività gestorie svolte nell’ambito di società di capitali o di persone;
- di * svolgere/
non svolgere , oltre all’attività di avvocato, attività continuative di insegnamento;
in caso affermativo specificare se:
- nell’Università
si
no
- a tempo definito
si
no
- a tempo pieno
si
no
- di * svolgere/
non svolgere attività di magistrato onorario;
in caso affermativo specificare ruolo e sede:
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
- di * avere / non avere rapporti di parentela fino al 2° grado, affini di 1° grado (coniugio, affinità e
convivenza) con magistrati esercenti negli uffici giudiziari nel circondario del Tribunale di Reggio Emilia, in
relazione a quanto previsto dall’art. 18 dell’ordinamento giudiziario, di cui al Regio Decreto 30/01/1941, n.
12 e successive modificazioni. In caso affermativo specificare il tipo di incompatibilità:
…………………………………………………………………………………………………………………...
- di * fare parte/
non fare parte di una Associazione Professionale
In caso affermativo specificare:
la denominazione dell’associazione …………………………………………………………………………….
la sede legale …………………………………………………………………………………………………...
i componenti …………………………………………………………………………………………………….
la Partita Iva:
2
Firma …………………………………………………….
COMUNICA
che il proprio studio legale è ubicato in
Via/ Corso/ Piazza ……………………………………………………………………………………………..
Città ………………………………………………………………………….Prov (……..) Cap .……………
Tel ……………………………………………. Fax ………………………………………………………….
e-mail ………………………………………………………………………………………………………….
PEC …………………………………………………………………………………………………………….
Eventuale secondo recapito in …………………………………………………………………………………
Partita Iva:
Il/la sottoscritto/a è consapevole che le sopra estese dichiarazioni vengono rese, per la parte che
interessa, sotto la propria responsabilità, anche con riguardo alle conseguenze civili e penali previste
dalla legge per coloro che rendono dichiarazioni false.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente al Consiglio dell’Ordine ogni variazione
rispetto a quanto sopra dichiarato.
In ……………………….. il …………………
firma
…………………………………………………….
(*) barrare il riquadro della voce che interessa.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere stato informato che il trattamento dei dati personali, identificativi, sensibili e
giudiziari, è finalizzato unicamente alla revisione annuale dell’Albo ai sensi dell’art. 21 L. 247/2012; titolare
del trattamento dei dati è il Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Reggio Emilia; il conferimento dei dati
personali, identificativi, sensibili e giudiziari è strettamente necessario ai fini dello svolgimento della
suddetta attività ed è, pertanto, obbligatorio.
In ………………………, il ……………………..
3
Firma …………………………………………………….