docVisita medico sportiva di decorso
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Visita medico sportiva di decorso
1 sportmed Visita medico sportiva di decorso (P.F. compilare in stampatello) Cognome, nome: Data di Nascita: Via: Professione: CAP/Luogo: Tel. P: Tel. U: Disciplina sportiva: Selezione: Federazione: Cat. Swiss Olympic Card: Cassa malati (indirizzo): Assicurazione infortuni (indirizzo): Medico di famiglia (indirizzo): Medico sociale (indirizzo): Dichiarazione di consenso: Mi dichiaro d'accordo di sottomettermi ad una visita medico sportiva e che le informazioni concernenti i miei problemi di salute vengano memorizzati. I dati memorizzati possono essere utilizzati esclusivamente per fini strettamente scientifici. In questo caso, i miei dati devono venir modificati in modo tale che nessun legame possa venir stabilito tra essi e la mia persona. L'uso dei miei dati personali è riservato unicamente al personale medico dello Swiss Olympic medical Center così come al medico sociale rispettivamente al medico sportivo responsabile. Qualsiasi informazione utile per la pianificazione dell'allenamento o delle competizioni potrà essere trasmesso all' allenatore della federazione o della mia società o a terze persone unicamente con il mio consenso scritto. La stessa cosa vale per qualsiasi informazione che mi concerne destinata ad un altro gruppo di persone. Si necessita la firma del rappresentante legale per le persone minorenni. Luogo e data: .......................................................... Firma dell'atleta1 e/o del rappresentante legale: ...................................................... 1 Tutti i termini sono da intendere in forma neutra sia per il sesso maschile che per quello femminile. Swiss Olympic Association, Berna 2 Crociare ciò che fa al caso e completare dove necessario. 1. Famiglia Genitori e fratelli e sorelle sono in buona salute? In caso negativo, di che disturbi soffrono? Ο si Ο no 2. Anamnesi personale a. Dall’ultima visita ha avuto malattie, operazioni o disturbi che riguardano: si no cosa Ο Ο Cuore Ο Ο Polmoni Ο Ο Stomaco/intestino Ο Ο Fegato (itterizia) Ο Ο Reni/vescica Ο Ο Pelle Ο Ο Occhi Ο Ο Denti Ο Ο Faringe Ο Ο Orecchie Ο Ο Sinusite Ο Ο Sistema nervoso Ο Ο Epilessia Ο Ο Diabete mellito Ο Ο Allergia da fieno Ο Ο Allergie Ο Ο Intolleranza a medicamenti Ο Ο Asma bronchiale Ο Ο Vaccinazioni (da ultima visita) Ο Ο Altro quando b. Quali disturbi sono ancora attuali? c. Questi disturbi sono al momento Ο invariati Ο migliorati d. Ha dovuto per questo motivo consultare il medico? In caso affermativo nome e indirizzo del medico: Ο guariti Ο si Ο no Swiss Olympic Association, Berna 3 e. Dall’ultima visita ha avuto ferite/disturbi/operazioni all'apparato locomotorio? si no dx sx Ο Ο Nuca Ο Ο Ο Ο Spalla Ο Ο Ο Ο Braccio Ο Ο Ο Ο Gomito Ο Ο Ο Ο Avambraccio Ο Ο Ο Ο Polso Ο Ο Ο Ο Mano Ο Ο Ο Ο Schiena Ο Ο Ο Ο Bacino Ο Ο Ο Ο Anca Ο Ο Ο Ο Coscia Ο Ο Ο Ο Ginocchio Ο Ο Ο Ο Gamba Ο Ο Ο Ο Tendine d'achille Ο Ο Ο Ο Caviglia Ο Ο Ο Ο Piede Ο Ο cosa quando f. Quali disturbi sono ancora attuali? g. Queste ferite sono attualmente Ο invariate Ο migliorate h. Ha dovuto consultare per questo motivo il medico? Ο guarite Ο si Ο no In caso affermativo nome e indirizzo del medico: i. Usa regolarmente medicamenti? Ο si Ο no In caso affermativo quali? k. Quando é stato l'ultima volta dal dentista? Ο >1 anno Ο <1 anno Swiss Olympic Association, Berna 4 3. Peso, alimentazione, integratori alimentari, alcool, nicotina a. Il suo peso é rimasto costante dall’ultima visita? Ο si Ο no b. Ha perso o acquistato peso intenzionalmente negli ultimi 2 anni? Ο si Ο no In caso affermativo, perché? c. I suoi genitori e fratelli/sorelle sono tendenzialmente sovrappeso? Ο si Ο no In caso affermativo indicare peso e altezza. Ο si Ο no d. Segue una dieta particolare? In caso affermativo di che tipo e per che motivo? Ev. portare il piano dietetico. e. È vegetariano? Ο si Ο no f. Assume integratori alimentari (Carboidrati, Proteine, ecc.)? Ο si Ο no In caso affermativo, cosa, quanto e quando? g. Assume supplementi (vitamine, magnesio, creatina, carnitina, ecc.?) Ο si Ο no In caso affermativo, cosa, quanto e quando? Ο si Ο no h. Beve regolarmente alcoolici? In caso affermativo, cosa e quanto? i. Fumo o fa uso di Snus (tabacco tra gengive e labbro superiore)? Ο si Ο no In caso affermativo da quanti anni? ..........anni Quante sigarette? ......al giorno Con che frequenza consuma Snus? ......al giorno Swiss Olympic Association, Berna 5 4. Sport Dall’ultima visita medico sportiva ha cambiato qualcosa nel suo allenamento? Ο si Ο no In caso affermativo specificare? 7. Giudizio personale Si sente attualmente in piena forma fisica e non ci sono disturbi medici o di qualsiasi tipo che possano influenzare negativamente le sue prestazioni in allenamento o in gara? Ο si Ο no In caso negativo, specificare: Swiss Olympic Association, Berna
