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Modulo per rilascio abbonamento in convenzione per FAMIGLIE
NUMEROSE
Cognome_________________________________ Nome___________________________
nato a ________________________________________________ il __________________
indirizzo ___________________________________________________________________
CAP ______________ Comune _________________________Prov. ______
tel. ________________ cell. ________________ e-mail _____________________________
Abbonamento Ordinario
Abbonamento Studente
_____________________________________________________________________________________________________
URBANO
URBANO 2 LINEE ________ _______ (Linee)
EXTRAURBANO
PERCORSO
Origine
_________________________
Destinazione
_________________________
n° 2 fototessere
___________________________________________________________________
In conformità alle disposizioni del D. Lgs. 193/2003, il sottoscritto autorizza AMI a trattare i dati
personali indicati nella presente domanda.
Data __________________
____________________________________
(firma leggibile)
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono false
dichiarazioni, DICHIARA, sotto la propria responsabilità di essere residente nella Provincia di
Ferrara
Data __________________
____________________________________
(firma leggibile)