Questionario speciale “female athlete triad”

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Questionario speciale “female athlete triad”
(P.F. compilare in stampatello)
Cognome, nome:
Data di Nascita:
Disciplina sportiva:
Peso
Altezza
Dichiarazione di consenso:
Mi dichiaro d'accordo di sottomettermi ad una visita medico sportiva e che le informazioni concernenti
i miei problemi di salute vengano memorizzati. I dati memorizzati possono essere utilizzati
esclusivamente per fini strettamente scientifici. In questo caso, i miei dati devono venir modificati in
modo tale che nessun legame possa venir stabilito tra essi e la mia persona. L'uso dei miei dati
personali è riservato unicamente al personale medico dello Swiss Olympic medical Center così come
al medico sociale rispettivamente al medico sportivo responsabile. Qualsiasi informazione utile per la
pianificazione dell'allenamento o delle competizioni potrà essere trasmesso all' allenatore della
federazione o della mia società o a terze persone unicamente con il mio consenso scritto. La stessa
cosa vale per qualsiasi informazione che mi concerne destinata ad un altro gruppo di persone.
Si necessita la firma del rappresentante legale per le persone minorenni.
Luogo e data: ..........................................................
Firma dell'atleta e/o del rappresentante legale: ......................................................
Crociare ciò che fa al caso e completare dove necessario.
A. ANAMNESI PERSONALE
1. Come si svolge il suo ciclo mestruale?
Ο normale
Ο abbondante
Ο dura più di 7 giorni
Ο non ho ancora il ciclo
Ο non ho più il ciclo
Ο doloroso
Ο sanguinamento intermedio
2. Quanto dura l'intervallo tra due cicli mestruali (dal primo giorno del ciclo all'ultimo
giorno prima dell'arrivo del nuovo ciclo)?
O irregolare
O 5 settimane
O 3 settimane
O 6 settimane
O 4 settimane
O > 6 settimane
3. Quando ha avuto le sue ultime mestruazioni?
O meno di 1 mese fa
O più di 6 mesi fa
O 1-2 mesi fa
O Più di 1 anno fa
O 3-6 mesi fa
Swiss Olympic Association, Berna
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4. A che età ha avuto il suo primo ciclo mestruale (menarca)?
anni
Ο si Ο no
5. Ritarda o anticipa il ciclo in vista di una gara importante?
In caso affermativo, come?
Ο si Ο no
6. Prende la pillola anticoncezionale o altri preparati ormonali?
In caso affermativo, quale?
7. In questo momento è incinta?
O Sì
O No
O Non sono sicura
Ο si Ο no
8. È mai stata incinta?
In caso affermativo, quanti parti? Aborti? Interruzioni di gravidanza
9. Quando ha fatto l'ultimo controllo ginecologico?
Ο si Ο no
10. Ha mai avuto problemi ginecologici?
In caso affermativo, di che tipo?
11. Ha mai avuto secrezioni dal seno, cefalee o disturbi dell’olfatto?
Ο si Ο no
In caso affermativo, specificare.
12. Soffre di capogiri, nausea, palpitazioni, cefalea, secchezza vaginale o dolori durante
i rapporti sessuali?
Ο si Ο no
In caso affermativo, specificare.
13. Presenta un’eccessiva crescita di peli sul corpo, sul viso o nelle zone intime, pelle
molto grassa o importante acne?
Ο si Ο no
In caso affermativo, specificare.
Swiss Olympic Association, Berna
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Ο si Ο no
14. Soffre il freddo, di pelle e capelli secchi e di stipsi?
In caso affermativo, specificare.
15. Negli ultimi mesi si sentiva particolarmente stanca?
Ο si Ο no
16. Soffre di bruciori di stomaco o di problemi ai denti?
Ο si Ο no
In caso affermativo, specificare.
Ο si Ο no
17. È soddisfatta del suo peso corporeo?
kg
In caso negativo, quale è secondo lei il suo peso ideale?
Ο si Ο no
18. Negli ultimi due anni il suo peso è rimasto costante?
In caso negativo come è variato?
19. Negli ultimi due anni ha perso o aumentato di proposito il suo peso corporeo?
Ο si Ο no
In caso affermativo, perché?
20. Come si è sviluppato il suo peso corporeo dalla sua prima mestruazione o, se il
caso, dall’amenorrea (interruzione dello mestruazioni da più di 3 mesi)?
Peso più basso
kg
Peso più alto
kg
Peso attuale
kg
Altezza
cm
21. Segue una dieta?
Ο si Ο no
In caso affermativo, di che tipo e perché? Portare eventualmente il piano dietetico.
22. È vegetariana?
Ο si Ο no
23. Consuma latticini?
Ο si Ο no
Swiss Olympic Association, Berna
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24. Il fabbisogno giornaliera di calcio consigliato, corrisponde a circa un bicchiere di
latte, un pezzo di formaggio e uno yogurt.
Consuma di più di meno o circa la quantità consigliata di latticini per coprire il
fabbisogno giornaliero?
O di più
O di meno
O uguale
Ο si Ο no
25. Assume pastiglie di Calcio?
In caso affermativo, quali e quante?
Ο si Ο no
26. Assume preparati vitaminici?
In caso affermativo, quali e quante?
Ο si Ο no
27. Esistono (altri) prodotti alimentari che evita?
In caso affermativo, quali e quante?
28. Al fine di dimagrire ha mai utilizzato uno dei seguenti metodi?
Pastiglie dimagranti
Ο si Ο no
Vomitare
Ο si Ο no
Lassativi
Ο si Ο no
Diuretici
Ο si Ο no
Aumento intensità o durata allenamento
Ο si Ο no
29. Le è mai stato diagnosticato un disturbo dell’alimentazione?
Ο si Ο no
30. Cosa ha mangiato e bevuto ieri (nelle ultime 24 ore)?
31. Quanti pasti consuma al giorno?
Pasti principali:
Spuntini:
32. Quanti snacks, barrette energetiche o di cioccolata consuma al giorno?
Swiss Olympic Association, Berna
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33. Ha domande su come potrebbe, se necessario, controllare il suo peso corporeo?
Ο si Ο no
In caso affermativo, quali?
34. Ha mai avuto fratture ossee rispettivamente fratture da stress
Ο si Ο no
In caso affermativo, quando e in che localizzazione?
Ο si Ο no
35. Assume regolarmente o irregolarmente medicamenti?
In caso affermativo, quali?
B. ANAMNESI FAMIGLIARE
1. Per favore indicare peso e altezza di genitori, fratelli e sorelle:
-Peso papà:
Altezza papà:
kg
cm
-Peso mamma:
Altezza mamma:
kg
cm
-Peso sorella:
Altezza sorella:
kg
cm
-Peso fratello:
Altezza fratello:
kg
cm
-Peso sorella:
Altezza sorella:
kg
cm
-Peso fratello:
Altezza fratello:
kg
cm
2. Sua sorella, la mamma o la nonna soffrono di osteoporosi?
Ο si Ο no
In caso affermativo, specificare?
3. Nella sua famiglia (sorella, mamma, nonna) sono conosciuti disturbi mestruali o una
prima mestruazione (menarca) tardiva (dopo i 14 anni)?
Ο si Ο no
In caso affermativo, chi?
Swiss Olympic Association, Berna
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Ο si Ο no
4. Nella sua famiglia sono note malattie psichiatriche?
In caso affermativo, specificare la malattia e il grado di parentela?
B. ALLENAMENTO
1. Come è strutturato il suo allenamento?
Tipo di allenamento
Durata in ore/sett. Allenamenti/sett.
Osservazioni
Specifico per disciplina
Altri sport
2. Ha cambiato qualcosa al suo piano di allenamento recentemente
Ο si Ο no
In caso affermativo, in che misura?
3. Come si sono evolute le sue prestazioni negli ultimi 2 anni?
Ο migliori
Ο stagnanti
Ο peggiori
Ο altalenanti
B. SITUAZIONE SOCIALE
Ci sono situazioni conflittuali in famiglia, al lavoro (scuola) o nella cerchia di amici che le
creano dei problemi?
Ο si Ο no
In caso affermativo, di che tipo?
Swiss Olympic Association, Berna