MODULO ISCRIZONE CENTRO INVERNALE

CENTRO INVERNALE AL PALATORRINO
Christmas Sport Village
SSD ROMA EUR TORRINO Richiesta di iscrizione al Centro Invernale PALATORRINO 2016
DATI DEL BAMBINO/A
COGNOME …………………………………NOME……………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA ………………………………….……………..
RESIDENTE IN ………… VIA………….………………………N……CAP ……
Cellulare di reperibilità (genitori/ nonni /familiari )……………………….. ….……. - …………………………….
…………………………..
……………………..
Tel di reperibilità (uff)…….……………
E MAIL …………………@ ………….………..
Scuola e classe frenquentata ………………………………………………..
Disciplina sportiva praticata …………………………………………………………
Dichiarazioni e certificazioni sanitarie
Certificato medico di sana e robusta costituzione fisica con scadenza il ……/……/..
Dichiarazione di intolleranze alimentari / allergie / ogni notizia sanitaria la cui conoscenza è utile ed indispensabile per
le attività del centro estivo e la salute del bambino /a - ragazzo/a
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
i sottoscritti dichiarano di aver preso visione del depliant illustrativo del Centro Invernale in ogni suo punto e di
accettarlo integralmente Dichiarano di aver preso visione dei termini e delle garanzie di prestazioni della polizza
assicurativa e sono stati
ati informati della possibilità di accedere a polizze integrative. Autorizzano la SSD Roma Eur
Torrino Sport ad utilizzare immagini e foto del camp anche a fini pubblicitari.
Data ……………….
Firma ……………………….…. ………………………….
(di chi esercita la patria potestà)
Garanzia e riservatezza : con riferimento alla legge n. 675/96 la informiamo che l’utilizzo dei dati personali sarà trattato
ai soli fini necessari per lo svolgimento dell’attività del centro
ce
invernale.
Società Sportiva Dilettantistica Roma Eur Torrino Sport arl
Indirizzo: Via Fiume Giallo 47/65 – 00144 Roma
M :[email protected] – www.palatorrino.it
Mail
Tel utile: 3929892814-816
3929892814
- Partita Iva: 13299521008 – Codice Fiscale 97489580585
PRENOTAZIONE
NB alla prenotazione si versa un anticipo di € 20,00 che saràà scalato dal pagamento della
settimana al momento della conferma.
In caso di mancata partecipazione l’anticipo sarà restituito al netto delle spese sostenute.
Il saldo della quota settimanale si effettua il primo giorno di partecipazione al centro
invernale.
Barrare le settimane e la formula richiesta
GIORNI PRENOTATI
LIGHT
FULL
Per l’amministrazione
Questa iscrizione è stata compilata presso: ______________________
nome incaricato/a ________________________________________________
Società Sportiva Dilettantistica Roma Eur Torrino Sport arl
Indirizzo: Via Fiume Giallo 47/65 – 00144 Roma
M :[email protected] – www.palatorrino.it
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Tel utile: 3929892814-816
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