Questionario sport legati al volo Complemento alla proposta

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Questionario sport legati al volo
Complemento alla proposta
1. Proponente/contraente
Nome
Cognome
Proposta del
N° proposta
2. Formazione, corsi e brevetti
Anno Organizzazione
Tipo di formazione o di corso
Brevetto/attestato
3. Tipo e frequenza delle attività legate agli sport legati al volo
Quali sport legati al volo pratica? Con quale frequenza?
3.1 Sport legati al volo a motore
Categoria
Numero di ore di volo all’anno
3.2 Sport legati al volo senza motore
Totale numero
di ore di volo
Categoria
Numero di ore di volo all’anno
Volo acrobatico
Voli da competizione
Aliante senza motore o motore di sostentamento
Autogiro
Deltaplano
senza motore
Motoalianti (a decollo autonomo)
Totale numero
di ore di volo
Volo in mongolfiera
Parapendio
Deltaplano a motore
Tuta alare
Ultraleggeri
Altri:
Altri:
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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3.3Paracadutismo
Categoria
Numero di lanci all’anno
Totale numero
di lanci
Funicelle fisse (apertura automatica)
Caduta libera o
competizioni di lancio
Base jumping
Categoria
Skydiving e skysurfing
Numero di ore di volo all’anno
Totale numero
di ore di volo
Altri:
4. Dati generali
4.1 Pratica il relativo sport:
Per hobby nel tempo libero
A livello amatoriale (senza partecipare a competizioni)
A livello amatoriale (partecipando a competizioni)
A livello professionale
In qualità di istruttore o formatore
4.2 È socio di una federazione, di un club o di un’associazione?
Da quando
Sì No
Sì
No
Nome della federazione, del club o dell’associazione
4.3 Ha subito infortuni, ferite o contratto malattie durante la pratica dello sport del volo o il paraca-
dutismo?
Data
Località
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Tipo di infortunio, ferita o malattia
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5. Procure e dichiarazioni
Il presente questionario è parte integrante della proposta di
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
assicurazione. La Pax, Società svizzera di assicurazione sulla
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
vita SA (di seguito Pax) si riserva il diritto, in caso di necessità,
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
di richiedere ulteriori documenti.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
Dichiarazioni obbligatorie
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
proposta, devono essere immediatamente comunicati a Pax.
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fede-
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli
­assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale medico interessato e al relativo personale ausiliario. A
tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo
del segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
rale sul contratto d’assicurazione).
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
Protezione dei dati
estende anche ai nostri partner.
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto-
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
rizzazioni:
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
6. Firme
Luogo/data
Luogo/data
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Firma
proponente/contraente
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
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