piloti professionisti, piloti privati e membri di equipaggio

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Questionario piloti (piloti professionisti, piloti privati
e membri di equipaggio)
Complemento alla proposta
1. Proponente/contraente
Nome
Cognome
Proposta del
N° proposta
2. Formazione, corsi e licenze
Anno Organizzazione
Tipo di formazione o di corso
Brevetto/licenza
Quando è stata rinnovata la licenza l’ultima volta?
Le è già stata revocata la licenza? Sì Quando, per quanto tempo e per quale motivo
No
3. Attività di volo
3.1 In quale veste vola?
Pilota professionista Pilota privato Allievo pilota Pilota militare Pilota istruttore Membro di equipaggio
3.2 Voglia indicare il nome e l’indirizzo del Suo datore di lavoro:
NomeIndirizzo
4. Velivoli e ore di volo
4.1 Quali velivoli pilota? Aeroplani, modello e MTOW Negli ultimi 12 mesi
4.2 Numero di ore di volo?
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Elicotteri, modello
Nei prossimi 12 mesi
In totale fino a oggi
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5. Aree e tipi di volo
5.1 In quali aree/paesi vola?
5.2 Che tipi di volo effettua?
Voli charter su rotte regolari Voli antincendio Voli per riprese fotografiche Voli d’affari
Voli charter su altre rotte Voli di disinfestazione Trasporto merci Voli di salvataggio
acrobatici Voli di linea Aerotaxi Voli di test
Voli di piacere Voli di manutenzione
Altri voli:
Totale ore fino a oggi
5.3 Ha esperienza nel volo in solitaria?
Sì No
5.4 Partecipa o ha partecipato a competizioni aeree?
Anno
Località
Sì No
Sì No
Tipo di manifestazione
6. Dati generali
Ha subito infortuni, ferite o contratto malattie durante l’attività di volo?
Data
Località
Tipo di infortunio, ferita o malattia
7. Volo militare
7.1 In quale funzione vola?
Pilota
Navigatore
Istruttore Altri:
7.2 Quali tipi di velivoli pilota?
7.3 Quale grado militare possiede?
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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8. Procure e dichiarazioni
Il presente questionario è parte integrante della proposta di
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
assicurazione. La Pax, Società svizzera di assicurazione sulla
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
vita SA (di seguito Pax) si riserva il diritto, in caso di necessità,
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu­
di richiedere ulteriori documenti.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
Dichiarazioni obbligatorie
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
proposta, devono essere immediatamente comunicati a Pax.
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fede­
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di re­
sponsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli
­assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al persona­
le medico interessato e al relativo personale ausiliario. A
tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo
del segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
rale sul contratto d’assicurazione).
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
Protezione dei dati
estende anche ai nostri partner.
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto­
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
rizzazioni:
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle presta­
zioni.
9. Firme
Luogo/data
Luogo/data
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Firma
proponente/contraente
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
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