Questionario sport da combattimento Complemento alla

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Questionario sport da combattimento
Complemento alla proposta
1. Proponente/contraente
Nome
Cognome
Proposta del
N° proposta
2. Formazione e corsi
Anno
Organizzazione
Tipo di formazione o di corso
Attestato/diploma/grado Dan
3. Tipo di attività legate agli sport da combattimento
Quali sport da combattimento pratica?
Aikido Kyudo Judo Kendo Hapkido Taekwondo Boxe
Scherma Lotta Lotta svizzera Pugilato Kickboxing thailandese
Kung Fu Wing Tsun
Jujitsu Ju-Jutsu
Karate (full contact)
Altri (descrizione dettagliata):
4. Dati generali
4.1 Da quando pratica lo sport da combattimento?
Sì 4.2 È socio di una federazione, di un club o di un’associazione?
Da quando
No
Nome della federazione, del club o dell’associazione
4.3 Pratica lo sport da combattimento:
A livello amatoriale (solo allenamento) A livello semi-professionale
A livello amatoriale (partecipando a competizioni)
A livello professionale
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
In qualità di istruttore
Pagina 1/2
4.4 Ha subito infortuni, ferite o contratto malattie durante la pratica dello sport da combattimento?
Data
Località
Sì No
Tipo di infortunio, ferita o malattia
5. Procure e dichiarazioni
Il presente questionario è parte integrante della proposta di
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
assicurazione. La Pax, Società svizzera di assicurazione sulla
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
vita SA (di seguito Pax) si riserva il diritto, in caso di necessità,
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
di richiedere ulteriori documenti.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
Dichiarazioni obbligatorie
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
proposta, devono essere immediatamente comunicati a Pax.
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fede-
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli
­assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale medico interessato e al relativo personale ausiliario. A
tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo
del segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
rale sul contratto d’assicurazione).
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
Protezione dei dati
estende anche ai nostri partner.
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto-
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
rizzazioni:
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
6. Firme
Luogo/data
Luogo/data
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Firma
proponente/contraente
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
Pagina 2/2