Dermatite seborroica nella pratica clinica Editoriale

126
Editoriale
Recenti Prog Med 2011; 102: 126-133
Dermatite seborroica nella pratica clinica
Francesca Rovelli, Santo Raffaele Mercuri, Luigi Naldi
Riassunto. La dermatite seborroica è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da comparsa ricorrente di eritema e desquamazione in aree cutanee ricche di ghiandole sebacee. Lieviti del genere Malassezia, dipendenti per la
loro crescita dai lipidi cutanei e normali saprofiti, svolgono
un importante ruolo patogenetico. Il trattamento si basa
sull’impiego di farmaci antifungini topici (es. ketoconazolo). Se impiegati in maniera intermittente, tali farmaci prevengono le recidive. Anche il semplice veicolo può rivestire un ruolo importante nel trattamento. Al fine di migliorare la qualità degli studi clinici e di conseguenza la pratica
clinica, è necessario sviluppare ed ottenere un consenso
sull’impiego di criteri diagnostici, di gravità e di esito dei
trattamenti.
Seborrheic dermatitis is a chronic relapsing inflammatory
skin condition characterized by scaling and poorly defined
erythematous patches in areas rich in sebaceous glands. It
is one of the most frequent skin disorders and may be socially embarrassing. Fungi of the genus Malassezia, lipid-dependent, ubiquitous skin residents, play a pathogenic role.
Topical antifungal agents (e.g., ketoconazole) are the mainstay of treatment, and if used intermittently they can maintain remission. The vehicle itself may also play a relevant
role. Improvements in diagnostic criteria, severity measures
and outcome variables are needed to better design clinical
trials and inform clinical practice.
Parole chiave. Antifungini topici, catrame minerale, corticosteroidi topici, dermatite seborroica, desquamazione,
eritema, Malassezia, sali di litio topici.
Key words. Coal tar, desquamation, erithema, lithium succinate ointment, Malassezia, seborrheic dermatitis, topical
antifungal agents, topical corticosteroids,
Introduzione
Da un punto di vista antropologico, la desquamazione entra a far parte del sistema di ideazioni
e fantasie che riguardano, più in generale, i rifiuti
prodotti dal nostro organismo. Come tale, è associata all’idea di sporcizia2. Non universalmente accettata è l’esistenza di una forma infantile, che
coinvolge, di solito, il cuoio capelluto (crosta lattea), il volto e l’area del pannolino ed è molto diffusa, interessando il 70 % dei neonati durante i primi 3 mesi di vita e regredendo all’età di 1 anno.
La dermatite seborroica è un malattia infiammatoria della cute molto comune, con una predilezione per le aree ricche di ghiandole sebacee, ad
andamento cronico e recidivante1. È caratterizzata dalla comparsa di chiazze eritematose e modestamente desquamanti a limiti mal definiti che
presentano ampie variazioni nell’estensione e nella morfologia dipendenti dall’area cutanea interessata (figura 1 e tabella 1 alla pagina seguente).
Nella fase acuta la cute può presentarsi arrossata
ed umida con ridotta desquamazione.
Il cuoio capelluto è quasi sempre coinvolto con lesioni di gravità variabile da fine desquamazione (forfora) a chiazze eritemato-essudative e desquamanti.
Altre localizzazioni in ordine di frequenza riguardano il volto, il meato uditivo esterno, il tronco e le aree
di piega (intertrigine). Una blefarocongiuntivite può
comparire in maniera isolata o in associazione a lesioni cutanee. Meno frequentemente si possono osservare lesioni marginate sui genitali esterni maschili. Il prurito è moderato e solitamente limitato
al cuoio capelluto e al meato uditivo esterno. Altro
sintomo comune è il bruciore. Pur essendo del tutto
benigna, la dermatite seborroica può influenzare negativamente le relazioni sociali e la qualità di vita.
Summary. Seborrheic dermatitis in clinical practice.
Frequenza
La dermatite seborroica è considerata una delle patologie cutanee più comuni. Il confronto delle stime di
prevalenza trova ostacoli nella mancanza di criteri diagnostici e di gravità validati. Il National Health and Nutrition Examination Survey condotto tra il 1971 ed il
1974 su un campione rappresentativo della popolazione
residente negli Stati Uniti di età compresa tra 1 e 74 anni indica una prevalenza di dermatite seborroica, accertata da un dermatologo, pari complessivamente ad oltre
l’11%, con una prevalenza di forme considerate clinicamente rilevanti: forme che richiedano un trattamento
pari a 2,8% (2,6% per gli uomini e 3,0% per le donne).
La prevalenza di dermatite seborroica clinicamente rilevante risultava più bassa tra persone con un’età inferiore ai 12 anni (<1%) e più alta tra persone con un’età
compresa tra 35 e 44 anni (4,1%)3.
1
Unità Operativa di Dermatologia e Cosmetologia, IRCCS San Raffaele, Milano; 2Centro Studi GISED, Fondazione per la Ricerca
Ospedale Maggiore, Bergamo.
Pervenuto il 2 febbraio 2010.
F. Rovelli, S.R. Mercuri, L. Naldi: Dermatite seborroica
b
a
c
d
Figura 1. Manifestazioni cliniche nella dermatite seborroica: a) Diffuso eritema, essudazione e desquamazione in paziente HIV+; b) minima desquamazione della piega naso-geniena; c) intenso eritema alle pieghe naso-geniene simmetricamente distribuito; d) desquamazione e modesto
eritema al padiglione auricolare.
Tabella 1. Varianti cliniche nella dermatite seborroica.
Variante
Aspetto clinico
Adulto
Forfora (pitiriasi del capo)
Il termine “forfora” identifica spesso le forme più lievi di dermatite seborroica del
cuoio capelluto ma non è specifico. Qualsiasi condizione che produca desquamazione fine è associata a forfora
Blefarite
La dermatite seborroica è la causa più comune di blefarite. Questa è caratterizzata da eritema e desquamazione del margine palpebrale talora con congiuntivite
Pitiriasiforme
Forma poco comune con interessamento diffuso del tronco e arti e fine desquamazione associata a eritema
Flessurale
Lesioni alle pieghe talora con componente essudativa umida. Può colpire più frequentemente le regioni retro-auricolari, l’inguine, le pieghe sottomammarie
Follicolare
La follicolite da Malassezia è caratterizzata da papule eritematose pruriginose talora con pustule nelle regioni seborroiche. Particolarmente frequente nel paziente immunocompromesso
Eritroderma
Forma estremamente rara spesso conseguente a trattamenti incongrui. È caratterizzata dalla generalizzazione delle manifestazioni con eritema universale e modesta desquamazione. Si associano le manifestazioni dello “scompenso cutaneo”
(tachicardia, brivido, alterata termoregolazione, perdita di liquidi)
Infantile
Crosta lattea
Placche di squame giallastre al cuoio capelluto. Si discute se esista una variante infantile della dermatite seborroica. Secondo alcuni autori si tratterebbe delle prime
manifestazioni di altre condizioni patologiche (dermatite atopica, psoriasi)
Syndrome di Leinier-Mussus
Entità scarsamente definita che identifica condizioni disparate.
Il termine dovrebbe essere abbandonato
Dermatite seborroica HIV-associata
La dermatite seborroica può avere aspetti essudativi ed è più estesa e ribelle ai
trattamenti
Dermatite seborroica farmaco-associata
Reazioni a tipo dermatite seborroica sono segnalate, tra gli altri, in pazienti trattati
con erlotinib e sorafenib, in corso di PUVA terapia ed in corso di trattamento con
acitretina
12
12
Recenti Progressi in Medicina, 102 (3), marzo 2011
La dermatite seborroica è più frequente (con un’incidenza che va da 30% a 80%) e più grave in persone infettate dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV), in
particolare nei soggetti con conte di CD4 al di sotto delle 400 cellule per mm3,4. Nei soggetti HIV positivi, inoltre, la malattia tende a regredire quando il paziente si
sottopone alla terapia antiretrovirale. Raramente, le
specie di Malassezia possono anche dare origine a infezioni invasive in bambini critici con basso peso alla nascita ed in bambini e adulti immunocompromessi. La
dermatite seborroica si osserva raramente nelle popolazioni nere africane; la sua presenza deve suggerire il sospetto di una possibile infezione da HIV5.
La dermatite seborroica è stata associata con diverse condizioni patologiche, inclusi il parkinsonismo indotto da neurolettici, l’amiloidosi familiare con polineuropatia e la trisomia 211.
Lo stress è stato riportato come causa scatenante della dermatite seborroica, ma non sono disponibili dati
controllati6. I pazienti con dermatite seborroica riferiscono frequentemente un miglioramento dopo esposizione solare. Tuttavia, un’aumentata prevalenza è stata riportata tra le guide alpine che hanno certamente un’elevata esposizione alle radiazioni solari7. Inoltre, una eruzione indistinguibile dalla dermatite seborroica può insorgere in pazienti trattati per la psoriasi con psoralene
più luce ultravioletta A (PUVA terapia); questa dermatite può essere prevenuta coprendo il volto durante le sedute di trattamento PUVA8.
Eziologia
La cause della dermatite seborroica non sono completamente chiarite, anche se notevoli progressi di comprensione sono stati fatti negli ultimi anni. Malgrado il
nome, la dermatite seborroica non è regolarmente associata ad un’eccessiva secrezione di sebo (ovvero “seborrea”), e neppure le ghiandole sebacee sono primitivamente coinvolte nel processo patologico. Tuttavia, la produzione sebacea può rappresentare un fattore permissivo, come documentato dal fatto che la malattia si manifesta a partire dalla pubertà: un’età in cui si osserva un
incremento nella produzione di sebo e si localizza in aree
cutanee ricche di sebo. Non sembra esservi una chiara
predisposizione genetica.
Il ruolo di lieviti del genere Malassezia, appartenenti alla classe dei Basidiomiceti ed, in passato, identificati col termine di Pitirosporum ovale, nell’innescare il processo infiammatorio presente nella dermatite seborroica
sembra essere definitivamente stabilito9,10. Tali lieviti,
in particolare le specie M. globosa e M. restricta, sono costantemente isolati dalla cute affetta ed il trattamento
con farmaci antifungini topici è altamente efficace nel
controllare i sintomi. Tuttavia, non esiste una chiara correlazione tra il numero di organismi di Malassezia e la
gravità delle manifestazioni cliniche. I funghi del genere Malassezia producono lipasi e sono strettamente dipendenti, per quanto riguarda la loro crescita, dai lipidi
presenti sulla superficie cutanea. È stato suggerito che
il processo infiammatorio possa essere mediato, in persone suscettibili, dagli acidi grassi liberi prodotti dalle
lipasi fungine a partire dai trigliceridi presenti nelle secrezioni sebacee che indurrebbero alterazioni nella barriera cutanea10. Malassezia potrebbe anche modulare la
produzione di citochine pro-infiammatorie da parte dei
cheratinociti. Ciò sembra in relazione con la parete cellulare di Malassezia di maggior spessore, se comparata
con quella di altri lieviti, e con uno strato lipidico esterno in grado di inibire l’uptake fagocitico11. L’aumentata
incidenza di dermatite seborroica in ospiti immunode-
pressi come i pazienti con infezione da HIV, suggerisce
che un’alterata risposta immunitaria possa avere un
ruolo nella patogenesi della malattia. Sia l’immunità cellulare che quella umorale sono state studiate, ma i risultati ottenuti sono controversi.
Diagnosi
La diagnosi di dermatite seborroica è essenzialmente clinica e si basa sulla presenza di lesioni caratteristiche e di una storia clinica compatibile (tabella 2 alla pagina a fronte).
La diagnosi differenziale dipende dall’età del
paziente, dalle aree cutanee coinvolte e dal gruppo
etnico cui il paziente appartiene. Le condizioni patologiche che sono più comunemente confuse con
la dermatite seborroica sono la psoriasi, la dermatite atopica e, nei bambini, la tinea capitis. La distinzione tra una dermatite seborroica grave ed
un’iniziale psoriasi del volto può risultare particolarmente difficile ed in casi in cui si osservino
aspetti combinati delle due patologie viene talora
impiegato il termine di “sebo-psoriasi”. Una biopsia cutanea è raramente necessaria per la diagnosi, ma può essere utile in casi occasionali, per
escludere altre diagnosi come quella di lupus eritematoso cutaneo.
Trattamenti
Il trattamento della dermatite seborroica avviene, essenzialmente, con farmaci per uso topico
(tabella 3 a pagina 130). Di seguito vengono discussi i dati di efficacia disponibili per i principali
farmaci impiegati.
FARMACI ANTIFUNGINI TOPICI
Gli agenti antifungini topici costituiscono l’opzione terapeutica di prima scelta nella maggior
parte dei casi. Farmaci ben studiati sono il ketoconazolo, il bifonazolo e la ciclopiroxolamina. Tali
farmaci sono disponibili in diverse formulazioni
come crema, gel, schiuma e shampoo. Il ketoconazolo alla concentrazione del 2% è certamente il farmaco più studiato per il trattamento delle lesioni
al cuoio capelluto e in altre aree cutanee. Lo studio clinico controllato di maggiori dimensioni ha
coinvolto 1162 pazienti con dermatite seborroica
da lieve a grave che interessava svariate regioni
cutanee. Il trattamento con ketoconazolo in schiuma, applicato due volte al giorno per 4 settimane,
risultava efficace (sulla base di uno punteggio di
valutazione globale) nel 56% dei pazienti che ricevevano il farmaco rispetto al 42% dei pazienti cui
veniva applicato unicamente il veicolo12. Questi
dati indicano che anche il veicolo può avere attività nella malattia. Risultati simili sono stati ottenuti in studi che utilizzavano il farmaco in formulazione crema o gel.
F. Rovelli, S.R. Mercuri, L. Naldi: Dermatite seborroica
Tabella 2. Principali entità cliniche nella diagnosi differenziale della dermatite seborroica
Entità clinica
Aspetti clinici che possono rendere
problematica la diagnosi
Aspetti utili per la diagnosi differenziale
Condizioni frequenti
Psoriasi
La desquamazione al cuoio capelluto si
osserva comunemente nella psoriasi. Talora la psoriasi presenta lesioni nelle zone
di piega (psoriasi flessurale)
Le placche nella psoriasi sono più infiltrate e con squame biancastre. Vanno ricercate altre lesioni della psoriasi come le distrofie ungueali e lesioni palmo-plantari
Tinea capitis
Specie le infezioni da Trichophyton tonsurans si possono presentare con desquamazione in assenza della caratteristica
alopecia
La tinea capitis è più frequente nei bambini e nei Paesi in via di sviluppo. L’esame a
fresco e colturale è utile per confermare la
diagnosi
Dermatite atopica
Lesioni desquamative al cuoio capelluto Coesistono, nei casi tipici, lesioni eritemasi possono osservare nella dermatite ato- tose intensamente pruriginose localizzapica
te alle pieghe degli arti. La cute è invariabilmente secca (xerosi cutanea)
Dermatite da contatto
Nelle forme sub-acute si presenta con eri- I test epicutanei permettono di confertema e desquamazione. Può complicare il mare la diagnosi
trattamento topico della dermatite seborroica
Rosacea
La fase precoce eritemato-teleangectasi- La presenza di teleangectasie, l’assenza di
ca è caratterizzata da eritema centrofac- desquamazione e la presenza di edema
ciale
orientano la diagnosi
Ertrasma
È caratterizzato da chiazze eritematose
ben demarcate alle regioni di piega causate dal germe saprofita Corynebacterium
minutissimum
Le lesioni sono stabili nel tempo ed asintomatiche. Si può osservare un aspetto a
carta di sigaretta della cute e un colore
bruno-arancio delle lesioni. L’esame con
lampada di Wood mostra una fluorescenza rosso corallo
Condizioni rare
Istiocitosi a cellule di Langerhans
La variante acuta, malattia di Letterer-Siwe, si può osservare in bambini di età inferiore all’anno ed è caratterizzata da papule, squame e croste al cuoio capelluto,
al collo, alle ascelle e regioni di piega
Si associano lesioni osteolitiche e diabete
insipido. Si possono osservare anche pustule e vescicole. Vi è una quasi costante
componente purpurica. È frequente l’interessamento palmo-plantare e ungueale
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Si osserva una dermatite diffusa con par- Malattia X-linked recessiva caratterizzata
ticolare interessamento del viso, cuoio ca- dalla triade: lesioni a tipo dermatite atopica, tendenza al sanguinamento con
pelluto, aree di piega
piastrinopenia, infezioni ricorrenti respiratorie
Lupus eritematoso
Nel bambino la forma più comune subacuta è caratterizzata da lesioni che interessano il viso, specie la regione peri-orbitaria, e il cuoio capelluto. Nell’adulto la
forma acuta presenta il caratteristico eritema a farfalla del viso
Le lesioni del lupus subacuto hanno
aspetti anulari o a placca. Si associa fotosensibilità. Si associano alterazioni cardiache, epatobiliari e piastrinopenia. Presenza di anticorpi anti-Ro
L’eritema a farfalla raramente interessa le
pieghe naso-labiali. Si associa fotosensibilità. Coesistono altre manifestazioni del
LES
Dermatomiosite
Si osservano modesto eritema e desqua- Vi sono lesioni a tipo poichiloderma al démazione al cuoio capelluto ed eritema colleté e intenso prurito. Si osservano altre lesioni cutanee tipiche come le papupalpebrale
le di Gottron al dorso delle mani. Coesiste
la miopatia
12
130
Recenti Progressi in Medicina, 102 (3), marzo 2011
Tabella 3. Trattamenti impiegati nella dermatite seborroica e dati di efficacia
Farmaco/Intervento
Formulazione
Efficacia come number needed to treat (NNT)
Ketoconazolo
Shampoo, schiuma, gel, crema
NNT da 1,3 a (valori più elevati in studi di maggiori
dimensioni)
Bifonazolo
Shampoo, crema
NNT 5 nello studio di maggiori dimensioni
Ciclopiroxolamina
Shampoo, crema
NNT da 3 a 5
Corticosteroidi topici
Crema, lozione
Dati troppo limitati
Litio succinato associato
a zinco solfato 0,05%
Pomata
NNT da 1,3 a 10
Litio gluconato %
Pomata
NNT 5 nel solo studio disponibile
Inibitori topici della calcineurina
Crema
Dati troppo limitati
Solfuro di selenio 2,5%
Shampoo
NNT 4 nel solo studio disponibile
Zinco piritione 1%
Shampoo
Dati troppo limitati
Catrame minerale
Shampoo
Dati troppo limitati
Lipoidrossiacido (LHA)
Shampoo
Dati troppo limitati
Fototerapia UVB
-
Dati troppo limitati
L’uso intermittente di ketoconazolo può mantenere la remissione. In uno studio, 312 pazienti con
lesioni del cuoio capelluto in cui la dermatite era
stata inizialmente controllata applicando due volte/settimana uno shampoo contenente ketoconazolo 2%, sono stati successivamente arruolati in uno
studio profilattico della durata di 6 mesi controllato con il veicolo. I tassi di recidiva risultavano pari al 47% tra i pazienti che utilizzavano il veicolo,
31% tra i pazienti che utilizzavano ketoconazolo
shampoo per un giorno ogni due settimane e 19%
tra i pazienti che utilizzavano il trattamento attivo una volta alla settimana13.
Anche il bifonazolo si è dimostrato efficace nel
trattamento della dermatite seborroica. In uno studio randomizzato che coinvolgeva 100 pazienti, si
otteneva una risoluzione completa delle lesioni nel
43% dei pazienti che utilizzavano bifonazolo in crema alla concentrazione dell’1% una volta al giorno
per 4 settimane, in confronto con il 23% dei pazienti che utilizzavano il solo veicolo14. Analoghi risultati sono stati osservati con l’impiego del bifonazolo shampoo usato tre volte la settimana nelle
lesioni al cuoio capelluto.
In un studio randomizzato che confrontava lo
shampoo di ciclopiroxolamina, usato due volte alla
settimana, con l’impiego una sola volta alla settimana e con il solo veicolo in 949 pazienti con lesioni del cuoio capelluto, i tassi di remissione clinica
dopo 4 settimane erano pari a 45% negli utilizzatori del farmaco una volta la settimana, 58% negli
utilizzatori del farmaco due volte la settimana e
32% in chi applicava il solo veicolo. Un totale di
428 pazienti che avevano ottenuto una remissione
veniva successivamente assegnato in maniera randomizzata a profilassi con ciclopiroxolamina ogni
settimana od ogni due settimane o all’impiego del
solo veicolo per 4 mesi. I tassi di recidiva sono risultati pari a 15%, 22% e 35%, rispettivamente15 .
Vi sono dati molto limitati per quanto riguarda
il confronto di agenti antifungini differenti tra loro. In uno studio che includeva 303 pazienti con
dermatite seborroica del volto, l’utilizzo di ciclopiroxolamina in crema due volte al giorno per 28
giorni, seguito da un utilizzo una volta al giorno
per ulteriori 28 giorni, produceva tassi di remissione significativamente più elevati rispetto all’utilizzo di ketoconazolo schiuma utilizzato due
volte la settimana per i primi 28 giorni e successivamente una volta la settimana (57% vs. 44% a 56
giorni in un’analisi intention-to-treat)16. Bisogna
notare, tuttavia, che la frequenza di applicazione
era molto più bassa per il ketoconazolo rispetto alla ciclopiroxolamina.
Non sono stati riportati effetti collaterali maggiori nell’utilizzo di agenti topici antifungini. Di rara osservazione sono casi di sensibilizzazione da
contatto per utilizzo a lungo termine.
CORTICOSTEROIDI TOPICI
Nonostante il loro largo impiego, sono disponibili dati di efficacia molto limitati per quanto riguarda l’impiego degli steroidi topici. Pressocché
assenti sono gli studi di valutazione degli steroidi
topici in confronto con il veicolo. Un limitato numero di studi randomizzati confronta, a breve termine, i corticosteroidi topici con gli agenti topici antifungini. Gli steroidi impiegati, in ordine approssimativo di potenza crescente, sono stati l’idrocortisone, il betametasone dipropionato, il clobetasolo
17-butirrato ed il clobetasolo dipropionato1.
F. Rovelli, S.R. Mercuri, L. Naldi: Dermatite seborroica
Tali studi di confronto non hanno documentato
differenze significative fra i trattamenti né un modesto vantaggio a favore dell’agente antifungino
topico. Si tratta, tuttavia, di studi clinici di piccole dimensioni (lo studio di dimensioni maggiori includeva un totale di 72 pazienti), ed i risultati negativi possono riflettere il basso potere statistico
degli studi stessi. Vi è consenso sul fatto che i corticosteroidi topici possano essere utili a breve termine, principalmente nel controllo dell’eritema e
del prurito. Non sono disponibili dati che indichino se la combinazione di corticosteroidi topici e antifungini topici conferisca un beneficio terapeutico
maggiore rispetto alla terapia con il singolo agente. L’atrofia cutanea e l’ipertricosi sono effetti collaterali da tenere in considerazione per quanto
concerne l’utilizzo a lungo termine dei corticosteroidi.
PREPARATI A BASE DI SOLFURO DI SELENIO
Il solfuro di selenio è un farmaco tradizionalmente impiegato nel trattamento della dermatite
seborroica. Tuttavia i dati di efficacia disponibili
sono molto limitati. In uno studio randomizzato
che includeva 246 pazienti con dermatite seborroica del cuoio capelluto da moderata a grave, lo
shampoo al solfuro di selenio 2,5% veniva confrontato con uno shampoo al ketoconazolo 2% e con il
solo veicolo, tutti applicati due volte alla settimana per 4 settimane. La riduzione nello score di attività della malattia era pari a 67% con il solfuro di
selenio, 73% con il ketoconazolo e 44% con il veicolo17 . Prurito e sensazione di bruciore risultavano
più comuni con lo shampoo al solfuro di selenio rispetto al ketoconazolo. Ad oggi, mancano studi relativi all’impiego del solfuro di selenio in aree differenti dal cuoio capelluto.
SALI DI LITIO TOPICI
Il litio succinato e il litio gluconato per via topica sono stati proposti come trattamenti della dermatite seborroica localizzata in aree differenti dal
cuoio capelluto. Il loro meccanismo d’azione è pressocché sconosciuto. In uno studio cross-over confrontato con il solo veicolo che prevedeva 2 periodi
di trattamento di 4 settimane separati da un periodo di wash-out di 2 settimane, una pomata a base di litio succinato applicata due volte al giorno
produceva una riduzione significativamente maggiore dell’eritema, della desquamazione e della
percentuale di area cutanea coinvolta, rispetto al
solo veicolo18. In un piccolo studio randomizzato
comprendente 12 pazienti, il litio succinato risultava significativamente più efficace rispetto al veicolo nel trattamento delle lesioni in pazienti HIVpositivi19. Il litio gluconato applicato due volte al
giorno è risultato più efficace rispetto al solo veicolo in uno studio della durata di 8 settimane comprendente 129 pazienti con lesioni del volto20. Lo
stesso farmaco applicato due volte al giorno si è dimostrato più efficace rispetto al ketoconazolo 2%
applicato solo due volte la settimana in uno studio
di non inferiorità della durata di 8 settimane comprendente 288 pazienti con lesioni del volto21. Nello studio, il ketoconazolo era evidentemente sottodosato rispetto al regime abituale proposto, che
prevede due applicazioni giornaliere durante le
prime 4 settimane. L’effetto collaterale più comune
associato ai sali di litio topici è l’irritazione cutanea. I sali di litio per uso topico non sono attualmente disponibili in Italia.
INIBITORI TOPICI DELLA CALCINEURINA
Gli inibitori della calcineurina per uso topico
comprendono le molecole tacrolimus e pimecrolimus e sono stati registrati per il trattamento della dermatite atopica. I dati di efficacia relativi alla dermatite seborroica sono assai limitati. In uno
studio randomizzato comprendente 96 pazienti
con dermatite seborroica del volto da moderata a
grave, il pimecrolimus all’1% applicato due volte
al giorno risultava significativamente superiore al
solo veicolo in un’analisi “per-protocol” ma non in
un’analisi “intention-to-treat”22. Inoltre, due piccoli studi clinici controllati dotati di un potere statistico molto limitato non hanno documentato differenze tra pimecrolimus e corticosteroidi topici
nel controllo a breve termine della dermatite seborroica1.
PREPARATI A BASE DI ZINCO PIRITIONE
Nonostante il loro largo impiego, non sono disponibili dati di efficacia riguardo ai preparati a
base di zinco piritione topico nella dermatite seborroica. In uno studio clinico controllato, lo zinco
piritione in shampoo all’1% risultava meno efficace rispetto al ketoconazolo in shampoo al 2%, applicati 2 volte la settimana, nel ridurre dopo 4 settimane la gravità della desquamazione del cuoio
capelluto attribuita alla dermatite seborroica. Si
otteneva un miglioramento nel 67% dei pazienti
trattati con zinco piritione e nel 73% dei pazienti
trattati con ketoconazolo23.
CATRAME MINERALE
Gli shampoo al catrame minerale al 4% sono
stati proposti nel trattamento della dermatite seborroica; tuttavia, i dati di efficacia sono molto limitati. In un singolo studio clinico randomizzato di
piccole dimensioni l’uso di uno shampoo al catrame
minerale al 4% produceva una riduzione significativa rispetto al solo veicolo della desquamazione cutanea attribuita alla dermatite seborroica24.
ALTRI PRODOTTI TOPICI
Dati limitati indicano che uno shampoo a base
di lipoidrossiacido (LHA) allo 0,1% associato ad acido salicilico può rappresentare un’opzione nel trattamento di soggetti con dermatite seborroica del
cuoio capelluto.
131
132
Recenti Progressi in Medicina, 102 (3), marzo 2011
È disponibile un solo studio randomizzato che
confronta lo shampoo a base di LHA con uno shampoo a base di di ciclopiroxolamina in 100 pazienti
con dermatite seborroica del cuoio capelluto da lieve a moderata. Dopo 4 settimane, l’efficacia globale e la tollerabilità dello shampoo a base di LHA risultavano significativamente migliori rispetto a
quelle dello shampoo a base di ciclopiroxolamina25.
Come si è già accennato, si documenta un rilevante effetto, in molti studi, con l’impiego del solo veicolo e le sue caratteristiche possono risultare importanti ai fini del risultato clinico.
FOTOTERAPIA
La fototerapia con ultravioletti B è considerata
talvolta un’opzione nel trattamento della dermatite seborroica estesa o che non abbia risposto ad altri trattamenti. Tuttavia non sono disponibili dati
di efficacia1.
TERAPIA ANTIFUNGINA SISTEMICA
Sono disponibili dati di efficacia molto limitati
relativi all’impiego di farmaci antifungini per via
sistemica. In uno studio randomizzato comprendente 63 pazienti con dermatite seborroica da moderata a grave, una dose singola settimanale di
300 mg di fluconazolo non risultava superiore al
placebo dopo 2 settimane26. In uno studio randomizzato comprendente 174 pazienti, la terbinafina
orale (ad una dose di 250 mg al giorno per 4 settimane) non risultava superiore al placebo nel ridurre le lesioni al viso, mentre una differenza era
presente per le lesioni localizzate al cuoio capelluto, allo regione pre-sternale e alle regioni interscapolari27. Queste analisi per sottogruppi restano
problematiche e poco convincenti. Il profilo di sicurezza degli agenti antifungini sistemici deve essere attentamente valutato a fronte della limitata
efficacia, quando se ne voglia considerare l’impiego nella dermatite seborroica.
Raccomandazioni in pratica
Il paziente, in primo luogo, deve essere adeguatamente informato sull’andamento recidivante e cronico della dermatite seborroica e sulle opzioni terapeutiche disponibili che non sono in grado di ottenere una guarigione definitiva, ma permettono, se impiegate a lungo termine, di ottenere un controllo ottimale dei sintomi. Per lesioni al
cuoio capelluto, uno shampoo contenente ketoconazolo al 2% può essere considerato trattamento
di prima scelta. Il farmaco va applicato due volte
la settimana per un mese, con l’obiettivo di ottenere una remissione dei sintomi e successivamente con più ridotta frequenza, da una volta la
settimana a una volta ogni due settimane, per
prevenire le ricadute. Anche per lesioni in aree cutanee differenti dal cuoio capelluto, il ketoconazolo 2% in crema o gel o schiuma rappresenta un’op-
zione di prima scelta. Il farmaco va applicato due
volte al giorno per 4 settimane e successivamente
due volte la settimana o meno frequentemente, a
seconda della risposta clinica del paziente, per
prevenire le ricadute. Alternative ragionevoli al
ketoconazolo sono rappresentate da uno shampoo
contenente solfuro di selenio al 2,5% o ciclopiroxolamina 1% nel caso di lesioni del cuoio capelluto, e ciclopiroxolamina in crema o sali di litio in
pomata o crema per le lesioni in aree differenti dal
cuoio capelluto. Un breve ciclo con steroidi topici
può permettere di controllare la malattia durante
le fasi più acute.
Il processo decisionale dovrebbe tenere conto
del costo e delle preferenze del paziente per una
determinata formulazione del trattamento. Linee
guida basate sulle migliori prove disponibili sono
state sviluppate da svariate istituzioni e sono, ad
esempio, disponibili all’indirizzo web del National
Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov).
Aree di incertezza e conclusioni
Nonostante la frequenza della malatta, la ricerca clinica relativa alla dermatite seborroica è
piuttosto limitata. Non sono disponibili criteri diagnostici e di gravità clinica validati. Questo comporta variabilità nell’inquadramento dei pazienti
e nei giudizi di gravità. Non esiste consenso circa
i criteri di esito dei trattamenti ed anche in questo
campo sarebbe necessario ottenere una maggiore
standardizzazione e lo sviluppo di criteri che tengano conto della rilevanza clinica degli esiti. La
variabilità delle misure di gravità e del risultato si
riflette nella estrema eterogeneità osservata nelle
risposte cliniche documentate nell’ambito degli
studi clinici controllati disponibili (tabella 3 a pagina 130). La maggior parte degli studi clinici ha
breve durata. Sembra necessario sviluppare studi
a più a lungo termine (almeno un anno) che confrontino, con approcci pragmatici, differenti strategie gestionali, inclusi trattamenti non farmacologici, come la fototerapia e l’impiego di agenti
cheratolitici. Sono molto limitati i dati utili a guidare il trattamento in sottogruppi di pazienti come
i pazienti con dermatite seborroica estesa HIV-correlata e pazienti che non abbiano risposto alle terapie convenzionali.
Bibliografia
1. Naldi L, Rebora A. Seborrheic dermatitis. N Engl J
Med 2009; 360: 387-96.
2. Hirt M, Ross WD, Kurtz R. Attitudes to body products among normal subjects. J Abnormal Psychol
1969; 74: 486-9.
3. Skin conditions and related need for medical care
among persons 1-74 years. United States 1971-1974,
U.S. DHEW Publications No. 79-1660, Hyattsville,
1978.
4. Coopman SA, Johnson RA, Platt R, Stern RS. Cutaneous disease and drug reactions in HIV infection.
N Engl J Med 1993; 328: 1670-4.
F. Rovelli, S.R. Mercuri, L. Naldi: Dermatite seborroica
5. Mahé A, Simon F, Coulibaly S, Tounkara A, Bobin P.
Predictive value of seborrheic dermatitis and other
common dermatoses for HIV infection in Bamako,
Mali. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 1084-6.
6. Maietta G, Fornaro P, Rongioletti F, et al: Patients
with mood depression have a higher prevalence of
seborrhoeic dermatitis. Acta Derm Venereol 1990;
70: 432-4.
7. Moehrle M, Dennenmoser B, Schlagenhauff B,
Thomma S, Garbe C. High prevalence of seborrhoeic dermatitis on the face and scalp in mountain guides. Dermatology 2000; 201: 146-7.
8. Tegner E. Seborrhoeic dermatitis of the face induced
by PUVA treatment. Acta Derm Venereol 1983; 63:
335-9.
9. Tajima M, Sugita T, Nishikawa A, Tsuboi R. Molecular analysis of Malassezia microflora in seborrheic
dermatitis patients: comparison with other diseases
and healthy subjects. J Invest Dermatol 2008; 128:
345-51.
10. DeAngelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR, Kenneally DC, Schwartz JR, Dawson TL Jr. Three etiologic facets of dandruff and seborrheic dermatitis:
Malassezia fungi, sebaceous lipids, and individual
sensitivity. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10:
295-7.
11. Thomas DS, Ingham E, Bojar RA, Holland KT. In vitro modulation of human keratinocyte pro- and anti-inflammatory cytokine production by the capsule
of Malassezia species. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; Aug 21 [Epub ahead of print].
12. Elewski BE, Abramovits W, Kempers S, et al. A novel foam formulation of ketoconazole 2% for the treatment of seborrheic dermatitis on multiple body regions. J Drugs Dermatol 2007; 6: 1001-8.
13. Elewski B, Ling MR, Phillips TJ. Efficacy and safety of a new once-daily ketoconazole 2% gel in the treatment of seborrheic dermatitis: a phase III trial. J
Drugs Dermatol 2006; 5: 646-50.
14. Zienicke H, Korting HC, Braun-Falco O, et al. Comparative efficacy and safety of bifonazole 1% cream
and the corresponding base preparation in the treatment of seborrhoeic dermatitis. Mycoses 1993; 36:
325-31.
15. Shuster S, Meynadier J, Nolting S. Treatment and
prophylaxis of seborrehic dermatitis of the scalp
with antipityrosporal 1% ciclopirox shampoo. Arch
Dermatol 2005; 141: 47-52.
16. Chosidow O, Maurette C, Dupuy P. Randomized,
open-labeled, non-inferiority study between ciclopiroxolamine 1% cream and ketoconazole 2% foaming
gel in mild to moderate facial seborrheic dermatitis.
Dermatology 2003; 206: 233-40.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Luigi Naldi
Centro Studi GISED
Fondazione per la Ricerca Ospedale Maggiore
Via Garibaldi, 13-15
24100 Bergamo
E-mail: [email protected]
website www.centrostudigised.it
17. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ. A randomised, double-blind, placebo controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2.5%
shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1008-12.
18. Efalith Multicenter Trial Group. A double-blind, placebo-controlled, multicenter trial of lithium succinate ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992; 26 (3 Pt 2): 452-7.
19. Langtry JA, Rowland Payne CM, Staughton RC, Stewart JC, Horrobin DF. Topical lithium succinate ointment (Efalith) in the treatment of AIDS-related seborrheoic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1997; 22: 216-9.
20. Dreno B, Moyse D. Lithium gluconate in the treatment of seborrhoeic dermatitis: a multicenter, randomised, double-blind study versus placebo. Eur J
Dermatol 2002; 12: 549-52.
21. Dreno B, Chosidow O, Revuz J, Moyse D; The Study
Investigator Group. Lithium gluconate 8% vs ketoconazole 2% in the treatment of seborrhoeic dermatitis: a multicenter, randomized study. Br J Dermatol 2003; 148: 1230-6.
22. Warshaw EM, Wohlhuter RJ, Liu A, et al. Results of
a randomized, double-blind, vehicle-controlled efficacy trial of pimecrolimus cream 1% for the treatment of moderate to severe facial seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 257-64.
23. Piérard-Franchimont C, Goffin V, Decroix J, Piérard
GE. A multicenter randomized trial of ketoconazole
2% and zinc pyrithione 1% shampoos in severe dandruff and seborrheic dermatitis. Skin Pharmacol
Appl Skin Physiol 2002; 15: 434-41.
24. Davies DB, Boorman GC, Shuttleworth D. Comparative efficacy of shampoos containing coal tar (4.0%
w/w; TarmedTM ), coal tar (4.0% w/w) plus ciclopirox
olamine (1.0% w/w; TarmedTM AF) and ketoconazole (2.0% w/w; Nizoral®) for the treatment of dandruff/seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treat 1999;
10: 177-83.
25. Seite S, Rougier A, Talarico S. Randomized study
comparing the efficacy and tolerance of a lipohydroxy acid shampoo to a ciclopiroxolamine shampoo in
the treatment of scalp seborrheic dermatitis. J Cosmet Dermatol 2009; 8: 249-53.
26. Cömert A, Bekiroglu N, Gürbüz O, Ergun T. Efficacy of oral fluconazole in the treatment of seborrheic
dermatitis: a placebo-controlled study. Am J Clin
Dermatol 2007; 8: 235-8.
27. Vena GA, Micali G, Santoianni P, Cassano N, Peruzzi E. Oral terbinafine in the treatment of multisite seborrhoic dermatitis: a multicenter, doubleblind placebo-controlled study. Int J Immunopathol
Pharmacol 2005; 18: 745-53.
133