Relazione dr. Enrico Zendri, medico dermatologo

LA CUTE NEL PAZIENTE ANZIANO:
INDICAZIONI PER LA GESTIONE DA PARTE
DEGLI OPERATORI SANITARI
Evento formativo ASP Comuni Modenesi Area Nord
Auditorium di Medolla
30/09 - 7/10 2014
DEFINIZIONE DI ANZIANO
Di età avanzata, in senso assoluto o in relazione ad altri: un uomo
a., una signora a.; comincia ad essere a.; il più a. (…)
!
Fonte: D.E. Treccani
!
!
!
Con il termine 'anziano' ci si riferisce alle persone in età prossima al
termine della vita media degli esseri umani, l'ultima parte del ciclo vitale
umano, altrimenti detta vecchiaia.
Le persone anziane hanno limitate capacità rigenerative e sono più
vulnerabili a disturbi psichici, malattie e sindromi rispetto agli altri adulti.
!
Fonte: Wikipedia
IL FUTURO DEMOGRAFICO DEL PAESE
simile a quello dello scenario centrale, ma con un ventaglio di risultati al 2065 che oscilla dai 49
anni di età media dello scenario
alto ai 50,6
anni dello
basso.residente al 2065
Previsioni
regionali
dellascenario
popolazione
FIGURA 3. PIRAMIDE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE AL 2011 E AL 2065 PER SCENARIO - ITALIA
Dati al 1° gennaio, in migliaia
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
550
110
100
90
80
70
60
50
450
350
54,7% nel 2065, per un intervallo d
Nel 2065 la popolazione residente in Italia attesa è
53,8% ed il 55,8%.
pari a 61,3 milioni (“scenario centrale”). Tenendo conto
2011
2065
centrale
della variabilità associata agli eventi demografici, la
La trasformazione della str
stima della popolazione oscilla110da un minimo di 53,4
popolazione
comporta un marca
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
milioni ad un
massimo di 69,1 milioni.
100
intergenerazionali. L’indice di dip
(cioè il rapporto tra la popolazion
90
Cumulando gli eventi demografici
relativi al periodo
popolazione in età attiva - 15-6
2011-2065, l’evoluzione della popolazione attesa nello 80
30,9%, cresce fino a un livello del
scenario centrale è il risultato congiunto di una dinamica
70
sostanziali differenziazioni rispe
naturale negativa per 11,5 milioni (28,5 milioni di nascite
alternativo basso (59,4%) sia a qu
contro 40 milioni di decessi) e di 60una dinamica migratoria
positiva per 12 milioni (17,9 milioni
50 di ingressi contro 5,9
Sulla base delle ipotesi con
milioni di uscite).
40
migratori con l’estero e sulla base
riproduttivo superiore a quello
30
La popolazione è destinata
ad invecchiare
cittadinanza italiana, si prevede gradualmente. Nello scenario 20 centrale l’età media popolazione residente stranier
aumenta da 43,5 anni nel 2011 fino ad un massimo di
10
considerevolmente nell’arco di pre
49,8 anni nel 2059. Dopo tale anno l’età media si nel 2011 a 14,1 milioni nel 20
stabilizza sul valore di 49,7 0anni, a indicare una
250
150
50 presumibile
50
150
250
350
450 del550
550 di
450invecchiamento
350
250
150
50 compresa
50
150 tra
250i 12,6
350 ed450
550 milion
i 15,5
conclusione
processo
della popolazione.
2065 - basso
2065 - alto Contestualmente, nel periodo
della popolazione straniera sul tota
Particolarmente accentuato110entro i prossimi trenta
7,5% a valori
compresi tra il 22%
anni è l’aumento del
numero di anziani: gli ultra Maschi
65enni,
Maschi
Femmine
Femmine
seconda delle ipotesi.
oggi pari al 20,3% del totale,100nello scenario centrale
aumentano fino al 2043, anno in90cui oltrepassano il 32%.
Dopo tale anno, tuttavia, la quota
di ultra 65enni si
80
ISTATRESIDENTE
FIGURAFonte:
1. POPOLAZIONE
consolida intorno al valore del 32-33%, con un massimo
70
VARI SCENARI DEMOGRAFICI
del 33,2% nel 2056.
60
Anni 2011-2065, in milioni
La popolazione fino a 14 anni di età, oggi pari al
50
invecchiamento: processo multiorgano
!
invecchiamento: processo multiorgano
•
ossa, muscoli ed articolazioni
•
cuore e vasi
•
sistema nervoso-organi di senso
•
polmoni, reni, fegato
•
apparato riproduttivo
ormoni ed invecchiamento
•
diminuzione dei livelli ormonali: aldosterone,
calcitonina, growth hormon, renina,
•
nella donna: riduzione di prolattina ed estrogeni in
post-menopausa
•
nell’uomo lenta e progressiva diminuzione di
testosterone
•
aumento di FSH, paratormone, LH, noradrenalina
invecchiamento: processo multiorgano
cambiamento della percezione
di sé
L’invecchiamento cutaneo è, senza
dubbio, uno dei processi più evidenti
della senescenza
LA CUTE
•
La cute è l’organo più grande del corpo.
In un individuo di 70 Kg, la cute pesa più
di 5 Kg e ricopre un’area di circa 2 metri
quadrati.
•
la cute è composta da un epitelio
pluristratificato e da un sottostante derma
ed ipoderma, separati dal resto del corpo
da uno strato vestigia di muscolo striato
funzioni della cute
•
barriera meccanica nei confronti dell’ambiente
esterno
•
limita la perdita di liquidi
•
produzione di antibiotici endogeni da parte dei
cheratinociti (catelicidine e defensine)
•
difesa cellulare: cellule di Langerhans
•
cute come organo sensoriale
funzioni della cute
•
difesa dagli UV: spessore e melanociti
•
termoregolazione (vasi, secrezione ghiandolare)
•
grasso sottocutaneo: ammortizzatore, coibentazione
e produzione di ormoni (leptina: coinvolta in
metabolismo e senso di fame)
•
annessi (unghie capelli): funzione protettiva e
sociale
Innervazione cutanea
metabolismo della vitamina D e cute
cute di soggetto giovane (a) e anziano (c). Particolare
del derma cute giovane (b) e anziano (d)
vari fattori condizionano
l'invecchiamento cutaneo
•
invecchiamento intrinseco: processo legato a
cambiamenti metabolici “inevitabili”, regolati
dall’assetto genetico
•
invecchiamento estrinseco: fattori ambientali
quali alimentazione, fumo, sport, esposizione
solare o a radiazioni ionizzanti
Invecchiamento cutaneo intrinseco ed estrinseco: schema
dei complessi meccanismi enzimatici di induzione
dell’invecchiamento cutaneo
sole e invecchiamento cutaneo
•
il fattore estrinseco che più di tutti
incide sull’invecchiamento
cutaneo è l’esposizione solare…
uals of all racial and ethnic groups and with all
skin types. In contrast, there is variability in the
severity and manifestations of photoaging in
studied via electron and light microscopy. Furthermore, an understanding of the underlying
mechanisms responsible for aging is being
gemelle monozigoti. la donna in (a) ha subito
un’esposizione solare più intensa della sorella
Figs. 3.1a,b. The manifestations of photoaging after repeated exposures to ultraviolet light are highlighted by twin
fotoinvecchiamento
b
nel dettaglio dermoscopico (ingrand. 20x, b) si
apprezza il passaggio netto tra cute fotoprotetta
e fotoesposta, caratterizzata da numerose
lentigo solari e atrofia cutanea
Poichiloderma di civatte:
caratterizzato da atrofia cutanea, fini dilatazioni dei piccoli
vasi cutanei (teleangiecatsie) e alterazioni pigmentarie
(aspetto macroscopico e dettaglio 20 x)
non solo…sole!
fattori razziali che possono
caratterizzare l’invecchiamento cutaneo
Susan C. Taylor
Table 3.2. Pigmentary characteristics of photoaging in Asian, African American and Caucasian skin
Clinical Feature
Asian
African American
Caucasian
Ephelides
Lentigines
Mottled hyperpigmentation
Seborrheic keratoses
Dermatosis papulosa nigra
+
++
+
++
–
–
–
+
+
++
++
++
++
–
–
3.3.1 Asian Skin
Many Asians residing in the Far East are exposed to sunlight year round and are therefore
very susceptible to photodamage and accompanying photoaging. Several studies of Asian pop-
wrinkling were found to be late and inconspicuous features of photoaging.
Characteristics of cutaneous photodamage
in another Asian population consisting of 407
Korean men and women ages 30–92 years were
investigated by Chung [27]. Chung identified
wrinkling and dyspigmentation as the primary
dermatosi papulosa nigra
manifestazioni cutanee “fisiologiche”
nell’anziano
cute secca
telangiectasie
porpora senile
lentiggini solari (senili)
ipomelanosi guttata
pseudocicatrici stellate (di Colomb)
comedoni, milia (Sdr. di Favre-Racouchot)
cheratosi seborroiche
“angiomi” rubino
sindrome (segno di) di Favre-Racouchot
iperplasie sebacee del volto
psuedocicatrici stellate (di Colomb)
ipomelanosi guttata idiopatica
porpora senile
fibropapillomi
angiomi rubino
cheratosi seborroiche
condizioni predisponenti a dermatosi
nell’anziano
• malattie
vascolari, come arteriosclerosi
• diabete
• malattie
cardiache
• malattie
epatiche
• deficit
nutrizionale
• obesità
• reazioni
• Stress
avverse a farmaci
malattie cutanee correlate con l’età
TUMORI MALIGNI!
esempi: carcinoma basocellulare,
carcinoma squamocellulare, melanoma,
linfomi cutanei, angiosarcoma, carcinoma a
cellule di Merkel, sarcoma di Kaposi,
fibroxantoma atipico, carcinoma sebaceo,
metastasi cutanee…
Carcinoma basocellulare- variante superficiale
Carcinoma basocellulare prima e dopo trattamento (terapia
fotodinamica)
Cheratosi attiniche
Cheratosi attiniche: variante ipercheratosica
Cheratosi attiniche. Nel riquadro: esito dopo terapia
fotodinamica
Morbo di Bowen (carcinoma spinocellulare in situ)
Morbo di Bowen (carcinoma spinocellulare in situ)
Carcinoma spinocellulare invasivo
Sarcoma di Kaposi
Linfoma cutaneo
Linfoma cutaneo: micosi fungoide (Linfoma primitivo
cutaneo a cellule T)
Linfoma cutaneo: micosi fungoide (Linfoma primitivo
cutaneo a cellule T) durante (a) e dopo radioterapia (b)
a
b
Lentigo maligna melanoma
Melanoma nodulare
malattie cutanee correlate con l’età
!
Malattie infettive!
es., micosi da dermatofiti/candida, cellulite/
dermo-ipodermite, herpes zoster…
!!
!!
prurito nell anziano
malattie cutanee correlate con l’età
MALATTIE AUTOIMMUNI
(pemfigoide bolloso, pemfigo, vitiligine, lupus eritematoso,
lichen planus, lichen sclero-atrofico, psoriasi, vitiligine,
sclerodermia…)
MISCELLANEA!
!
!
Lichen simplex chronicus
prurito “sine materia”
ulcere da pressione, ulcere aa.ii (vascolari)
patologie degenerative oro-genitali: glossite, vulvite,
balanite
malattie cutanee correlate con l’età
xerosi-eczema asteatosico
un tempo si credeva che la xerosi fosse dovuta a
diminuito contenuto d’acqua o riduzione della produzione
di sebo che si osservano nella cute degli anziani!
!
Le evidenze attuali dimostrano che è la conseguenza di
cambiamenti nel processo di cheratinizzazione e del
contenuto di lipidi nello strato corneo!
xerosi
Il processo di cheratinizzazione è
un equilibrio tra
migrazione dei cheratinociti dallo strato basale e formazione
di corneociti (assottigliamento dei cheratinociti ) che avviene
nello strato corneo e infine desquamazione. !
!
Un’alterazione di questa fine regolazione comporta un
aspetto squamoso alla pelle e sensazione di secchezza la
membrana lipidico-proteica e le giunzioni intercellulari dei
corneociti sosto distrutte con conseguente danno e
inefficienza della funzione di barriera della cute.!
!
Contribuiscono alla xerosi la predisposizione genetica ed il
background razziale
eczema asteatosico
fattori ambientali che contribuiscono alla xerosi
•
•
•
•
!
aria ambientale fredda e/o secca
(condizionatori, inverno, cambianti
stagionali…)!
detergenti o saponi aggressivi!
bagni caldi!
polveri cutanee (medicate), es talco!
indagini anamnestiche xerosi
è un problema persistente, c’è stato un
peggioramento graduale o un cambiamento
acuto?!
!
esordio: un cambiamento acuto dovrebbe indurre
a pensare ad una determinata condizione clinica
di fondo.!
es: deficienze vitaminiche (es.: zinco),
ipotiroidismo, IRC, tumori maligni (linfoma)!
!
indagini anamnestiche xerosi
!
LOCALIZZAZIONE:!
è su tutto il corpo o solo in alcune aree? !
la xerosi senile tipicamente coinvolge tutto l’ambito
cutaneo, anche se di solito risparmia le sedi tipicamente
“umide”, quali inguini e cavi ascellari!
!
sono di aiuto emulsioni o creme? !
in genere una forma “benigna” migliora con l’uso di
semplici emollienti e detergenti delicati!
indagini anamnestiche xerosi
peggiora quando l’aria è secca, come i inverno o in
ambienti condizionati? !
Tra i fattori precipitanti l’umidità ambiente <10% è uno
dei
più
frequenti!
!
gestione del prurito nella xerosi senile
!
• consigliare
bagni tiepidi (non caldi!)!
• evitare detergenti “forti” e polveri che possono agire
da agenti xerotizzanti!
• attenzione ai detergenti oleosi: rischio scivolamento!!
• applicare emollienti almeno 1 volta al dì,
possibilmente dopo il bagno!
• stabilizzare eventualmente con umidificatori
un’umidità relativa nell’ambiente tra 45 e 60%!
• se il prurito non migliora, considerare altre cause
dello stesso, necessari approfondimenti ed approccio
farmacologico
(topico/sistemico)!
!
Dermatite irritativa e allergica da contatto
L’esposizione ad agenti fisici e chimici sulla cute
già fisiologicamente compromessa come quella
dell’anziano porta ad un aumentata frequenza di
due comuni tipi di manifestazione infiammatoria
della cute (dermatite): !
la dermatite irritativa da contatto (DIC) e la
dermatite allergica da contatto (DAC)
Dermatite irritativa da contatto
La dermatite da contatto irritante può essere
causata dal contatto con sostanze chimiche o
ambientali. Tra i primi si annoverano le sostanze
acide, alcaline, caustiche, anche di uso
comune come quelle utilizzate nelle pulizie
domestiche. Anche molti vegetali rilasciano al
contatto sostanze che causano improvvisa
infiammazione alla pelle.
Dermatite da contatto irritante (DIC)!
Dermatite da contatto irritante (DIC)!
Dermatite allergica da contatto (DAC)
è una delle patologie infiammatorie della cute di più frequente
riscontro nei Paesi industrializzati con un notevole impatto socioeconomico.!
!
La DAC richiede l’attivazione dell’immunità acquisita da parte di
uno specifico antigene con selezione e sviluppo clonale di cellule
T effettrici che mediano l’infiammazione a livello cutaneo. !
!
Si presenta prevalentemente nel sito di contatto dell’allergene o
aptene, in individui sensibilizzati ed è caratterizzata da eritema,
papule/vescicole e intenso prurito. !
!
L’origine e la natura delle molecole capaci di indurre una DAC
sono molto diverse.
comuni allergeni causa di DAC
nell’anziano
Nickel sulphate (6.9%)!
fragrance mix (4.8%)!
balsam of Peru (4.6%)!
potassium dichromate (4.5%)!
!
Piaserico 2004
Nickel sulphate (13.7%), !
potassium dichromate (11.1%), !
cobalt chloride (7.7%),!
paraphenylenediamine (5.2%)!
balsam of Peru (4.3%)!
!
Balato, 2008
DAC da kathon contenuto in latte
detergente
DAC da profumo contenuto nel
dopobarba
diagnosi differenziale: !
dermatite irritante o allergica?!
!
SEDE: nella DIC di solito è localizzata al versante
palmare delle mani; DAC: di solito aree esposte della
cute, più frequentemente le mani!
!
SINTOMI: prurito, bruciore , dolore nella DIC; nella
DAC: il prurito è il sintomo dominante!
ASPETTO DELLA SUPERFICIE CUTANEA: secco e
fissurato nella DIC, vescico-bolle nella DAC in fase
acuta.!
!
BORDI DELLE LESIONI: di solito meglio distinti nella
DAC, più sfumati nella DIC!
fattori che favoriscono la DAC negli
anziani
deficit di barriera cutanea!
•
!
•
deficit nei meccanismi cellulari di
attenuazione della fase acuta!
!
•
fattori favorenti: dermatite da stasi, xerosi,
abuso di topici (elevato rischio di polisensibilizzaizone
DAC da potassio bicromato contenuto
nelle pelli per calzature
•
•
Dermatiti da farmaco !
a certa o presunta patogenesi immunologica!
!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dermatiti esantematiche!
Eritema polimorfo e S.di Stevens-Johnson!
Sindrome di Lyell!
Eritema fisso da medicamento!
Eritrodermie!
Vasculiti!
Dermatiti eczematose!
Orticaria/angioedema!
Dermatiti lupoidi!
Dermatiti bollose
Farmaci responsabili di eruzioni esantematiche
Orticaria acuta
Necrolisi epidermica tossica
Conclusioni!
!
•
l’invecchiamento cutaneo è un processo fisiologico
!
•
la condizione di salute degli altri organi interferisce col
processo di senescenza cutanea
!
•
sulla cute possono comparire manifestazioni sia primitive
(che colpiscono direttamente l’organo cute), sia
secondarie. Le manifestazione dell’uno e dell’altro tipo
sono fortemente condizionate da molti fattori
!
Grazie!!