Corsi online per Formatori DITALS 2017

SI
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ONLINE).
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Cognome
______________________________
Nome
______________________________
Data di nascita _______________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
MODULI ON-LINE PER
FORMATORI DITALS
M
Il profilo del formatore DITALS
dal 2 maggio al 23 giugno 2017
F
Luogo di nascita _____________________________
Nazionalità _________________________________
Progettazione
di
corsi
di
formazione DITALS
dal 2 ottobre al 24 novembre 2017
Via ___________________________ n. _________
Città ______________________ prov. (____)
Entrambi i moduli
CAP ________________
Telefono
______________________________
E-MAIL
______________________________
Professione
______________________________
Data
______________
FIRMA __________________
Titolo di studio ______________________________
Recapito al quale far pervenire
le comunicazioni relative al corso
(se diverso dalla residenza)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Allegare:
fotocopia di un documento di identità.
ricevuta del pagamento della tassa di iscrizione di
€ 450,00 (per ciascun modulo)
Università per Stranieri di Siena, Piazza Carlo Rosselli 27/28, 53100 Siena - Italia
Email: [email protected]
Rev. 3 del 3 novembre 2016
Al Magnifico Rettore
dell’Università per Stranieri di
SIENA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
..l.. sottoscritt___________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 445 del 28/12/2000
dichiara
1)di essere nato a ________________________________il ________________________________
2) di essere residente in ____________________________________________________________
3) di essere in possesso del diploma di scuola superiore in ________________________________,
valido per l’ammissione all’Università nel Paese dove è stato conseguito, rilasciato dall’Istituto
____________________________________________, situato in via_______________________________
__________________,
n.____________,
città_______________________________
(_____),
Stato
_________________________________________________,
tel.___________________________,
email___________________________, nell’anno scolastico _____________________________________
con la votazione di ________________________________
4) di essere in possesso del diploma di Laurea in _______________________________________________
rilasciato dall’Università di ________________________________situata in via______________________
___________________________,
n.________,
città__________________________
(_____),
Stato
____________________________________________,
tel.________________________________,
email___________________________, nell’anno accademico _____________________________ con la votazione di
___________________________
5) di essere in possesso della Certificazione DITALS di II Livello conseguita in data______________________
presso la sede ___________________________________ di ____________________________ con la votazione di
_________/100.
6) di avere svolto attività formativa per conto del Centro DITALS per un minimo di 30 ore presso la sede monitorata
DITALS ___________________________________di____________________
(data)
..l.. sottoscritt..
(firma del dichiarante )
___________________________
autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei
dati personali” e successive integrazioni e modifiche.
(firma del dichiarante)
(data)
Università per Stranieri di Siena, Piazza Carlo Rosselli 27/28, 53100 Siena - Italia
Email: [email protected]
Rev. 3 del 3 novembre 2016