Agli esimi colleghi dell`Assistenza Infermieristica Territoriale. Questo

Agli esimi colleghi
dell’Assistenza Infermieristica Territoriale.
Salve, sono Elvira Torcinaro, studentessa di Scienze Infermieristiche al terzo anno presso il Campus Bio – Medico di Roma e
sto svolgendo la mia tesi di laurea sulla continuità assistenziale attraverso l’utilizzo di una cartella infermieristica in
dimissione protetta.
Questo progetto sperimentale necessita della Vostra collaborazione.
Di seguito vi illustro la mia idea…
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee croniche, costituiscono un aspetto importante
dell’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare e solo una corretta ed omogenea
gestione, caratterizzata da una continuità assistenziale fra tutti i professionisti che si avvicendano nella gestione
del Paziente, possono condurre ad una ottimizzazione del trattamento infermieristico con riduzione dei costi e
dei tempi di guarigione.
Per ottenere tale risultato potrebbe essere utile una cartella infermieristica che accompagni il Paziente
nel suo passaggio dall’ospedale al territorio e viceversa, strumento questo che consente di realizzare e
documentare un autentico processo di nursing attraverso una “dimissione protetta”.
Per tali motivazioni ho ritenuto potesse essere di ausilio, a tutti gli operatori che svolgono attività
assistenziale territoriale, utilizzare uno strumento di facile consultazione per tutti i componenti delle Equipe
multidisciplinari coinvolte nella assistenza dei Pazienti con lesioni da pressione, il quale consenta di condividere
ed omogeneizzare i percorsi assistenziali fra Ospedale e Territorio e viceversa onde favorire una uniforme
gestione dei trattamenti eseguiti.
In particolare al Paziente dimesso da una struttura di ricovero e passato in trattamento domiciliare, verrà
consegnato un documento di accompagnamento ( CARTELLA INFERMIERISTICA ) contenente le informazioni
relative alla valutazione della lesione ed al trattamento erogato in regime di ricovero
Vi invito pertanto a segnalare le criticità emerse ed eventuali suggerimenti o proposte di modifica per
poter realizzare un elaborato che raccolga le esigenze degli operatori e favorisca un maggiore dialogo
multidisciplinare, al fine di ottimizzare l’assistenza sanitaria ai Pazienti con lesioni da pressione; allegandoVi un
questionario di valutazione del progetto nel suo complesso oltre che della sua specifica utilità nella Vostra pratica
quotidiana, nell’auspicio che la scheda proposta, possa favorire un miglioramento assistenziale con una
semplificazione ed omogeneizzazione delle procedure adottate da ciascun professionista che seguirà il Paziente.
Vi allego copia del questionario e della scheda proposta.
Certa di una Vostra cortese e sollecita risposta Vi ringrazio anticipatamente e Vi porgo cordiali saluti.
Roma lì, ____________
Elvira Torcinaro
( [email protected] )
1
DA OSPEDALE A TERRITORIO
PARTE “A”
 Struttura Dimettente ______________________________________________________________________
 Operatore Sanitario di riferimento ___________________________________________________________
 Recapito Telefonico ______________________
Mail _________________________________
GENERALITA’ DEL PAZIENTE :
Nome __________________________ Cognome ________________________________
Allergie:
□ SI □ NO
Età _________
_________________________________________________________________
Patologia di base: ________________________________________________________________________
□ Orientato □ Disorientato note ______________________________________
Paziente: □ Autonomo □ Dipendente □ Semidipendente
Altro ___________________________
Lesione sviluppata: □ Già presente al ricovero □ Sviluppata successivamente al ricovero
Stato Cognitivo:
EZIOLOGIA DELLA L.C.C.
□
SEDE DELLA L.C.C
Vascolare
□ Arteriosa
□ Venosa
□ Mista
□ Linfatica
□
Aterosclerotica
□ Da Fumo
□ Diabetica ( □ Insulina □ Ipoglicemizzanti Orali )
□ Da Decubito
□ Neoplastica_______________________________
□ Altro :____________________________________
Figura 1
TERAPIA FARMACOLOGICA :
Farmaco: ____________________ dose: _________
Farmaco: _____________________ dose: _________
Farmaco: ____________________ dose: _________
Farmaco: _____________________ dose: _________
Farmaco: ____________________ dose: _________
Farmaco: _____________________ dose: _________
Farmaco: ____________________ dose: _________
Farmaco: _____________________ dose: _________
2
DA OSPEDALE A TERRITORIO
PARTE “B”
Storia dell’evoluzione
PRIMA VALUTAZIONE
AMBULATORIALE \ DI REPARTO
Data:_____________
Operatore:___________________________
Punteggio Scala
NORTON
BRADEN
NPUAP
SHEA
Dimensioni
Stadio
NO
Nero
Rosso
Rosa
Giallo
Verde
Scala
colore
Lunghezza cm.
Dolore
Larghezza cm.
I
II
III
SI
Lieve
Moderato
Intenso
Molto intenso
Profondità cm.
IV
Immagini
Necrotica
Colliquata
Stato
Infetta
Fibrinosa
Fibrino-membranosa
Detersa
Sieroso
Fibrinoso
Purulento
Caratteristiche
dell'essudato
Emorragico
N° 1 – data _________________
Scarso
Moderato
Abbondante
Stato della cute
perilesionale
Integra
Idratata
Disidratata
Macerata
Eritematosa
Frastagliata
N° 2 – data _________________
3
DA OSPEDALE A TERRITORIO
PARTE “C”
Storia dell’evoluzione
ULTIMA VALUTAZIONE
AMBULATORIALE \ DI REPARTO
Data:_____________
Operatore:___________________________
Punteggio Scala
NORTON
BRADEN
NPUAP
SHEA
Dimensioni
Stadio
NO
Nero
Rosso
Rosa
Giallo
Verde
Scala
colore
Lunghezza cm.
Dolore
Larghezza cm.
I
II
III
SI
Lieve
Moderato
Intenso
Molto intenso
Profondità cm.
IV
Immagini
Necrotica
Colliquata
Stato
Infetta
Fibrinosa
Fibrino-membranosa
Detersa
Sieroso
Fibrinoso
Purulento
Caratteristiche
dell'essudato
Emorragico
N° 1 – data _________________
Scarso
Moderato
Abbondante
Stato della cute
perilesionale
Integra
Idratata
Disidratata
Macerata
Eritematosa
Frastagliata
N° 2 – data _________________
4
DA OSPEDALE A TERRITORIO
PARTE “D”
Trattamento instaurato
data
durata del
trattamento
data
durata del
trattamento
data
durata del
trattamento
data
durata del
trattamento
Sol.fisiologica
Detersione
Ringer lattato
e/o
iodopovidone
disinfezione
merbromina
Pomate
Pasta all'ossido di zinco
Sulfadiazina d'argento
Idrocolloidi
Schiume di poliuretano
Idrofibra
Alginati
Idrogel
Cadexomero iodico
Medicazioni
Ac. Ialuronico
Collageno
CMC sodica
Regolatori della
metalloproteasi
Argento metallico
Altro
Altri
trattamenti
Fattori di crescita
Sostituti cutanei
bioingegnerizzati
Terapia a pressione
negativa
OTI
Chirurgia plastica
5
Assistenza Domiciliare Anziani
SERVIZIO TERRITORIALE
ASL n° ______ Distretto n° _____
Direttore: __________________
Data:_____________
Operatore:___________________________
Punteggio Scala
NORTON
BRADEN
NPUAP
SHEA
Dimensioni
Stadio
NO
Nero
Rosso
Rosa
Giallo
Verde
Scala
colore
Lunghezza cm.
Dolore
Larghezza cm.
I
II
III
SI
Lieve
Moderato
Intenso
Molto intenso
Profondità cm.
IV
Immagini
Necrotica
Colliquata
Stato
Infetta
Fibrinosa
Fibrino-membranosa
Detersa
Sieroso
Fibrinoso
Purulento
Caratteristiche
dell'essudato
Emorragico
N° 1 – data _________________
Scarso
Moderato
Abbondante
Stato della cute
perilesionale
Integra
Idratata
Disidratata
Macerata
Eritematosa
Frastagliata
N° 2 – data _________________
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ALLEGATO 1
SCALA DEL COLORE
La scala del colore è un sistema di classificazione che descrive lo stato della lesione, in base al colore.
Permette di identificare gli obiettivi , verso cui deve essere indirizzata la terapia locale, ed il tipo di trattamento
più indicato, al fine di garantire l’ adeguatezza delle cure erogate.
Colore
Nero
Giallo
Rosso
Rosa
Verde
Significato
Cosa fare
Necrosi
Sbrigliamento - Reidratazione
Induido fibrinoso
Sbrigliamento - Detersione
Tessuto di granulazione
Protezione
Riepitelizzazione
Protezione
Infezione
Trattamento dell'infezione
SCALA DI BRADEN
Percezione sensoriale
1. Completamente limitata
2. Molto limitata
3. Leggermente limitata
Assenza di risposta (non geme , non si
Risponde solamente agli stimoli dolorosi.
Risponde ai comandi verbali, ma non
Capacità di rispondere contrae o afferra) agli stimoli dolorosi
Non è in grado di comunicare il suo
riesce a comunicare sempre il suo disagio
in maniera
dovuta alla riduzione dello stato di
disagio se non gemendo e agitandosi
oppure necessita di essere ruotato
consapevole ai
coscienza o a sedazione
disturbi connessi
OPPURE
OPPURE
OPPURE
all’aumento della
Limitata capacità di avvertire gli
Ha un danno sensoriale che limita la
Ha qualche limitazione sensoriale che
pressione
stimoli dolorosi su gran parte della capacità di percepire il dolore e il disagio limita la capacità di percepire il dolore o il
superficie corporea
sul 50% della superficie corporea
disagio in una o due estremità
Macerazione
1. Costantemente umida
2. Molto umida
3. Occasionalmente umida
Grado di esposizione
della cute alla
macerazione
1. Allettato
Grado della attività
fisica
Confinato a letto
Mobilità
1. Completamente immobile
Capacità di variare e Non riesce a produrre neppure piccoli
controllare la
movimenti del corpo e delle estremità
posizione corporea
senza assistenza
1. Molto povera
Non mangia mai un pasto completo.
Raramente mangia più di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto.Due o meno
porzioni di proteine al giorno. Assume
Assunzione abituale di pochi liquidi e nessun integratore.
cibo
OPPURE
E’ a digiuno o sostenuto solamente
con fleboclisi o a dieta esclusivamente
idrica per più di 5 giorni
2. In poltrona
3. Cammina occasionalmente
Capacità di camminare molto limitata o
Cammina occasionalmente durante la
assente. Non riesce a spostare il suo peso giornata, ma per distanze molto brevi, con
e/o deve essere assistito in poltrona o
o senza aiuto. Passa la magior parte del
sulla carozzella
tempo a letto o in poltrona.
2. Molto limitata.
3. Parzialmente limitata
Riesce occasionalmente a fare piccoli
movimenti corporei o delle estremità, ma
Cambia frequentemente la posizione con
non riesce a realizzare frequenti o
minimi spostamenti del corpo.
significativi movimenti in modo
indipendente
2. Probabilmente inadeguata.
3. Adeguata
Raramente mangia un pasto
completo,generalmente mangia la metà
Mangia più della metà dei pasti.4 o più
dei cibi offerti. Le proteine assunte
porzioni di proteine al giorno.Assume
includono 3 porzioni di carne o latticini al
normalmente integratori
gionro, occasionalmente integratori
alimentari.
OPPURE
OPPURE
Riceve un quantità scarsa rispetto a
quanto prevista come dieta liquida
enterale (via SNG o PEG )
1. Problema
Frizione e
scivolamento
Risponde ai comandi verbali.
Non ha deficit sensoriali che
limitano la capacità di percepire e
riferire il dolore o il disagio
4. Raramente umida
La cute è costantemente umida a causa
La cute è spesso , ma non sempre umida.
La cute è occasionalmente umida, è
La cute è normalmente asciutta , la
della sudorazione, delle urine,etc…
Il pannolone o la biancheria viene
richiesto un cambio della biancheria circa biancheria viene cambiata secondo
L’umidità viene riscontrata ogni volta
cambiata almeno una volta per turno.
una volta al giorno
gli intervalli abituali in uso.
che il soggetto viene mosso o ruotato
Attività
Nutrizione
4. Nessuna limitazione
Richiede da moderata a completa assistenza nei movimenti.
Scivola di frequente nel letto o nella poltrona.Spesso richiede riposizionamento
con assistenza. Sono presenti spasticità, contratture,agitazione, che causano
costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.
4. Cammina di frequente
Cammina al di fuori della sua stanza
almeno due volte al giorno e nella
stanza almeno ogni due ore durante
le ore diurne
4. Limitazioni assenti
Si sposta frequentemente e senza
assistenza.
4. Eccellente
Mangia la maggior parte del
cibo.Non rifiuta mai un
pasto.Talvolta mangia tra i pasti.
Non ha necessità di integratori.
Si alimenta artificialmente ( via
SNG/PEG),assumendo il quantitativo
nutrizionale necessario
2. Problema potenziale
Si muove poco e necessita di una minima
assistenza.Durente lo spsotamento , la
cute fa attrito con le lenzuola o con il
piano della poltrona, occasionalmente
può slittare
3. Senza problemi apparenti
Si sposta nel letto e sulla sedia in
modo autonomo ed ha sufficiente
forza muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti
7
ALLEGATO 2
CLASSIFICAZIONE sec. SHEA
1. STADIO:
2. STADIO:
3. STADIO:
4. STADIO:
infiammazione e distruzione dell'epidermide;
distruzione del derma;
distruzione del sottocute e del pannicolo adiposo;
necrosi dei muscoli, del periostio ed eventualmente dell'osso.
CLASSIFICAZIONE sec. AMERICAN GERIATRIC SOCIETY
Grado 1:
Area di eritema ben definita con indurimento cutaneo, generalmente associata ad aumentato calore al termotatto. Può
anche esserevi una limitata lesione dell'epidermide, simile ad un' abrasione, ma il derma non è interessato. Se
adeguatamente trattata, può guarire in 5 – 10 giorni.
Grado 2:
E' una lesione a tutto spessore che si estende fino al grasso sottocutaneo, ben delineata, con un'area di indurimento
circostante, eritematosa, calda ed edematosa. Il tessuto è danneggiato ma non necrotico e non è necessario eseguire un
curettage. Le modificazioni della postura, il miglioramento della per fusione locale, la correzione dell'eventuale
ipoalbuminemia ed una adeguata terapia intensiva possono portare alla risoluzione della lesione.
Grado 3:
La lesione si estende oltre il grasso sottocutaneo fino alla fascia muscolare con necrosi del tessuto circostante e margini
sottominati. Il muscolo è irritato e può presentare fenomeni di spasticità e/o contrattura. Questa lesione indica una
diminuita omeostasi dell'organismo con incapacità di riparazione locale. E' necessario verificare l'esistenza di complicanze
infettive periostiali od ossee: Può guarire solo per seconda intenzione.
Grado 4:
Lesione estese oltre il muscolo fino all'osso, con pericolo di osteomielite e/o fino agli organi viscerali: In genere si associa a
contratture articolari. E' necessario intervenire chirurgicamente con rimozione del materiale necrotico, lavaggio, drenaggio
ed eventuale sutura o plastica.
Lesione chiusa:
Area di tessuto colliquato subepidermica, con una piccola lesione superficiale, apparentemente di scarso significato clinico.
E' necessario eseguire un'indagine radiologica ed ecografia per una corretta valutazione dell'estensione e dei rapporti con
gli altri tessuti,per il pericolo di infezioni sistemiche
CLASSIFICAZIONE sec. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL ( N.P.U.A.P. )
Grado 1:
Eritema non riducibile con cute integra, considerata quale lesione che precede l'ulcera cutanea
Grado 2:
Perdita parziale di sostanza a carico della cute che interessa l'epidermide e/o il derma. L'ulcera è superficiale e si
presenta,clinicamente, come abrasione, vescicola o cavità superficiale .
Grado 3:
Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore con danno/necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino alla
fascia sottostante, ma senza superarla. Clinicamente l'ulcera si presenta come una cavità profonda, con o senza margini
sottominati
Grado 4:
Perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione, necrosi tissutale o con danno esteso al muscolo,all'osso o ad altre
strutture sottostanti come tendini o capsule articolari.
8
ALLEGATO 3
Scala di NORTON
Condizioni
generali
Buone
Discrete
Stato mentale
Lucido ed
orientato
Disorientato,
schema motorio
assente
Capacità di
camminare
Capacità di
muoversi nel
letto
Incontinenza
Punteggio
Normale
Normale
No
4
Cammina con
appoggio
Leggermente
limitata
Occasionale
3
Molto limitata Abituale (urine)
Scadenti
Confuso
Costretto su
sedia
Pessime
Stuporoso,
comatoso, poco
vigile
Costretto a
letto
Immobile
Doppia
2
1
Punteggio totale inferiore o uguale a 12 elevato rischio piaghe.
Scala di NORTON PLUS
Diagnosi clinica di diabete
1
Diagnosi clinica di ipertensione arteriosa
1
Ematocrito basso (<38 g/dl)
1
Albuminemia (<3,5/dl)
1
Temperatura corporea (>37°)
1
Uso di 5 o più farmaci
1
Modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione
mentale o letargia
1
Attribuire 1 punto ad ogni risposta e sottrarre a quelli della Tabella precedente
Valori = o < di 10 indicano un elevato rischio di insorgenza di piaghe da decubito
9
ALLEGATO 4
QUESTIONARIO
1. Secondo lei, può essere utile un collegamento tra ospedale e territorio, al fine di migliorare la
continuità assistenziale, con particolare riguardo ai pazienti che presentano L.C.C. ?
□ SI
□ NO □ Forse ______________________________________________
2. Troverebbe utile la consegna di una Cartella Infermieristica riassuntiva da parte dell’ospedale,
alla dimissione del paziente ?
□ SI
□ NO □ Forse ______________________________________________
3. Lei ha la possibilità e ritiene utile ricevere via mail informazione relative ai punti 1) e 2) ?
□ SI
□ NO □ Forse ______________________________________________
4. Ha visionato la cartella, dai noi proposta, per la gestione della L.C.C.?
□ SI
□ NO □ Forse ______________________________________________
5. Ritiene utile l’uso della cartella, dai noi proposta, per la gestione della L.C.C.?
□ SI
□ NO □ Forse ______________________________________________
6. Suggerimenti:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Proprietà Intellettuale di Elvira Torcinaro – Copyright 2012
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