Diete a basso indice glicemico e assetto lipidico: una revisione

Diete a basso indice glicemico e assetto lipidico: una revisione sistematica ed
una meta-analisi di studi randomizzati controllati
Goff L.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S.
Abstract
Introduzione
Metodi
Risultati
Discussione
BIbliografia
Autori
Abstract
Obiettivi: le diete a basso indice glicemico (IG) sono utili nella gestione dell’iperglicemia. Le malattie
cardiovascolari sono la principale causa di mortalità nel diabete quindi è importante capire gli effetti dell’IG
sul livello dei lipidi nel sangue. L'obiettivo del nostro lavoro è stato quello di esaminare in modo sistematico
gli studi randomizzati e controllati (RCT, randomized controlled trial) di diete a basso IG sull’assetto lipidico.
Sintesi dei dati: abbiamo cercato gli studi tramite OVID Medline, Embase e Cochrane Library pubblicati fino
a Marzo 2012. L’analisi si è concentrata su 28 studi RCT che mettevano a confronto diete a basso e alto
indice glicemico seguite per almeno 4 settimane (1272 partecipanti totali, con studi da 6 a 155
partecipanti); uno è stato focalizzato sulla concentrazione ematica dei lipidi, 3 avevano un’adeguato
occultamento dell’assegnazione. Le diete a basso indice glicemico hanno ridotto significativamente la
colesterolemia totale (-5 mg/dl, 95% IC -0,22 a -0,04, p = 0,004, 27 studi, 1441 partecipanti, I249 = 0%) e la
concentrazione del colesterolo LDL (-6 mg/dl, 95% IC -0,24 a -0,08, p <0,0001, 23 studi, 1281 partecipanti,
I250 = 0%) rispetto a diete con alto IG e indipendentemente dal calo ponderale. L'analisi dei sottogruppi
suggerisce che le riduzioni dei livelli di colesterolo LDL sono maggiori negli studi di durata più breve e con
entità maggiore della riduzione di IG. Inoltre, i miglioramenti nel profilo lipidico sono apparsi maggiori e
altamente attendibili quando l'intervento dietetico a basso IG è stato accompagnato da un aumentato
introito di fibra alimentare. Le analisi di sensibilità, dopo esclusione degli studi non adeguati, ha
determinato la perdita di significatività statistica, pur mantenendo una riduzione di 3,9 mg/dl di colesterolo
totale e LDL. Non sono stati dimostrati effetti sul colesterolo HDL (MD – 1 mg/dl, 95% CI -0,06 a 0.00, I258 =
0%) né sui trigliceridi (MD 1 mg/dl, 95% CI -0,06 a 0,08, I2 = 0 %).
Conclusioni: la meta-analisi che abbiamo presentato fornisce la prova consistente che le diete a basso IG
riducono le concentrazioni ematiche di colesterolo totale e LDL e, invece, non hanno alcun effetto sul
colesterolo HDL e trigliceridi.
Introduzione
L'indice glicemico (IG) è una classificazione degli alimenti contenenti carboidrati in base alla risposta
glicemica che evocano [1]. La rilevanza dell’IG sia sulla prevenzione e che sulla gestione del diabete ha
ricevuto molta attenzione da parte della letteratura scientifica; rispetto a carboidrati ad alto indice
glicemico, confrontati al grammo, quelli a basso indice glicemico stimolano in modo inferiore la secrezione
di insulina e riducono i livelli delle incretine [2], determinando, inoltre, una minore riduzione dell’insulinosensibilità [3-5]. Studi epidemiologici hanno evidenziato una relazione positiva tra IG e rischio di diabete di
tipo 2 [6], mentre l'utilità clinica di una dieta a di basso indice glicemico nella gestione del diabete di tipo 2
è stata dimostrata da due revisioni sistematiche che hanno documentato una riduzione del 5% del valore di
emoglobina glicata (HbA1c) [7,8].
I tassi di mortalità per malattie cardiovascolari (CVD) sono fino a cinque volte superiori per i pazienti con
diabete rispetto alla popolazione non diabetica [9], in parte a causa della dislipidemia aterogena e
all’ipertensione arteriosa [10]. Una relazione inversa tra IG e livelli di colesterolo HDL (C-HDL) è stata
evidenziata in due grandi studi trasversali [11,12]. Ulteriori evidenze epidemiologiche suggeriscono che vi è
una correlazione positiva tra l’IG e i trigliceridi [13], ma l'effetto dell’IG sui livelli di colesterolo totale e
quello LDL (C-LDL) è meno chiara [11,14].
La meta-analisi Cochrane che si è concentrata sulle persone con/o ad alto rischio di malattie
cardiovascolari, ha rilevato piccole riduzioni significative nei livelli di colesterolo totale ed LDL-C con diete a
basso IG ma nessun effetto sul livello di C-HDL e trigliceridi e tuttavia gli autori hanno concluso che “sono
oltremodo necessari studi controllati randomizzati, ben disegnati e adeguatamente affidabili
statisticamente” [15]. Dalla pubblicazione della revisione Cochrane ci sono stati un gran numero di studi
pubblicati che possono contribuire a chiarire gli effetti delle diete a basso IG sui lipidi.
Abbiamo eseguito una revisione sistematica con l'obiettivo di valutare gli effetti delle diete a basso IG sui
lipidi. In contrasto con la revisione Cochrane, la nostra recensione ha incluso soggetti sani così come
pazienti con patologie cardiovascolari. Abbiamo puntato a esplorare il rapporto tra IG e lipidi effettuando
analisi per sottogruppi per determinare gli effetti dose-risposta, la durata dello studio e gli effetti sulla
popolazione studiata, e tra questi il cambiamento dei livelli dei lipidi rispetto alla valutazione iniziale (al
baseline). Abbiamo studiato, inoltre, l'impatto di diversi alimenti a diverso IG sui livelli di lipidi.
Metodi
Individuazione e selezione deli studi
Il registro centrale Cochrane dei trial controllati (CENTRAL), MEDLINE (dal 1948 al marzo 2012) e EMBASE
(1980 a marzo 2012) sono stati analizzati usando termini di testo e parole chiave. Quando possibile, le
revisioni sistematiche e le meta-analisi sono state analizzate in conformità con i criteri della dichiarazione
PRISMA. I criteri di inclusione ed esclusione sono stati determinati prima della ricerca utilizzando una
struttura PICOS (Paziente, Intervento, Comparatori, Outcome - Effetti, Study Design - disegno dello Studio) e
sono stati modellati su quelli di Kelly et al. [15].
Gli studi inclusi dovevano essere trial randomizzati controllati (RCT – randomized controlled trial - incrociati
o in parallelo), non dovevano includere donne gravide e soggetti non istituzionalizzati con qualsivoglia
assetto lipidico, e dovevano confrontare una dieta a basso IG (con una significativa diminuzione dell’IG tra
la valutazione basale e quella finale) con una dieta ad alto GI (con un IG significativamente superiore) per
almeno 4 settimane. Sono stati inclusi studi in cui almeno un pasto al giorno fosse stato sostituito nel corso
dello studio, la composizione fosse stata riportata in inglese e fosse riportato almeno un effetto sui livelli
dei lipidi (colesterolo totale, LDL, HDL o trigliceridi). Sono stati esclusi, invece, studi in cui veniva esplicitato
che le differenze in macronutrienti fossero previste tra gli interventi con diete ad alto e basso IG,
nonostante avessero considerato il livello delle fibre. Le diete di intervento e quelle di controllo dovevano
essere valutate durante lo studio attraverso l'interazione con un operatore sanitario, e sono stati esclusi
studi in cui non fosse stato esplicitato il grado di aderenza all’intervento. Sono stati esclusi gli studi in cui i
soggetti reclutati fossero pazienti in fase acuta, ad esempio con insufficienza renale cronica, cancro, HIVpositivi o AIDS.
I titoli, gli abstract e i testi completi sono stati esaminati da un ricercatore (DEC) e respinti qualora non
rispondenti ai criteri di inclusione. Un secondo ricercatore (LMG) ha rivisto l'ammissibilità di articoli in
extenso in base ai criteri di inclusione.
Estrazione dei dati e valutazione della qualità
L'estrazione dei dati è stata condotta da un unico revisore (DEC) su un foglio di estrazione di dati sul
modello di Kelly et al., 2008 [15] e comprendeva: i dettagli di riferimento, le caratteristiche del disegno
dello studio, i dettagli di intervento e di confronto, la durata, il metodo di calcolo dell’IG, le caratteristiche
dei partecipanti; l’assetto lipidico all’inizio e alla fine dello studio.
Per i valori di IG, quelli che erano espressi avendo come riferimento il pane, sono stati trasformati sulla
base della scala glucidica utilizzando un fattore di correzione di *0,71. Laddove i dettagli dell’IG non fossero
stati esplicitati, sono stati contattati gli autori per riceverne i dettagli (n=5). Un altro ricercatore (LMG) ha
verificato e convalidato l'estrazione dei dati. Gli autori degli studi con dati insufficienti o mancanti sono stati
contattati (n=8). Due ricercatori (DEC, LMG) hanno valutato in modo indipendente il rischio di confodimenti
utilizzando i criteri specificati da Jadad [16] e Schulz [17]; le caratteristiche di validità includevano i metodi
di randomizzazione, l’occultamento dell’assegnazione (metodo usato per eseguire la sequenza dell’
assegnazione randomizzata con spiegazione di come l’occultamento sia stato ottenuto), la valutazione dei
dati in cieco, il numero di soggetti ritirati o esclusi dallo studio. Le valutazioni dei due ricercatori (autori)
sono state incrociate e valutate utilizzando il Kappa statistico (Κ). Le valutazioni incoerenti sono state
discusse e opportunamente risolte.
Sintesi dei dati
La meta-analisi è stata effettuata utilizzando Review Manager® (Versione 5.1; Nordic Cochrane Centre,
Oxford, Inghilterra) per determinare gli effetti delle diete a basso IG sulle concentrazioni dei lipidi. Il
metodo della varianza generica inversa (VI) è stato utilizzato. L'effetto del trattamento di ogni trial è stato
stimato come la differenza media dei parametri valutati nel post-intervento tra i gruppi di intervento e di
controllo (dieta di intervento intesa come dieta a basso IG e quella di controllo come dieta ad alto IG).
Il punto di stima della differenza media per un trail di tipo incrociato ad uno in parallelo è stato lo stesso (la
media del differenze è uguale alla differenza delle medie). I2 è stato usato per la valutazione
dell’eterogeneità degli studi inclusi [18] e funnel plots per valutare eventuali distorsioni determinate degli
studi di piccole dimensioni. Un modello a effetti casuali (random effects model) è stato utilizzato per
calcolare le differenze medie (DM), il 95% di confidenza (IC) per ogni confronto, il valore p è stato utilizzato
per valutare l’effetto totale combinato e per effettuare il test eterogeneità. Analisi di sensibilità sono state
effettuate su studi di alto impatto, valutato come basso rischio di bias nella randomizzazione, occultamento
dell’assegnazione; il bias dell’intervento in cieco non è stato preso in considerazione tenendo presente
come sia impossibile effettuare studio di intervento dietetico in cieco.
Le analisi dei sottogruppi sono state eseguite per cercare possibili fattori in grado di correlare con i risultati
ottenuti nei diversi studi valutando:
 dose-risposta: sulla base della scala di differenza assoluta di IG tra il gruppo di intervento e quello di
controllo (fino a 10 punti%, punti 10.1-20% e oltre il 20% punti);
 durata dello studio: sulla base di terzili di durata dello studio (0-8 settimane, 9-20 settimane e oltre
20 settimane 20wks);
 i partecipanti allo studio: a seconda che nello studio fossero reclutati partecipanti con o senza
diabete;
 assetto lipidico iniziale: a seconda che i partecipanti avessero un assetto lipidico ottimale o subottimale (secondo le linee guida NCEP III [19]);
 effetti delle fibre alimentari: a seconda che la dieta a basso IG avesse una variazione
statisticamente significativa (in termini di incremento) delle fibre alimentari rispetto al gruppo ad
alto IG;

effetti delle variazioni dei grassi saturi: sono state effettuate analisi per valutare se il contenuto in
grassi saturi fosse ridotto nelle diete a basso IG.
Risultati
Le nostre ricerche hanno identificato 4.464 potenziali titoli e abstract, di cui 109 erano potenzialmente
rilevanti, per cui sono stati raccolti i testi integrali. Diversi studi non sono stati ritenuti ammissibili per
mancata aderenza ai diversi criteri di inclusione. Ventinove studi hanno soddisfatto tutti i criteri di
inclusione; uno studio con insufficiente varianza dei dati è stato escluso dopo aver contatto gli autori [20].
Ventotto studi sono stati inclusi nell’analisi, di cui diciotto in parallelo (totale dei partecipanti, n=1073) [2138] e dieci di tipo incrociato (totale partecipanti, n=199) [39-48].
Ventidue studi hanno confrontato una dieta a basso con una ad alto IG, sei studi hanno confrontato una
dieta a basso IG con una dieta “normale” o definita come “alimentazione sana” (fra cui una dieta con un
alto tasso di fibre cereali [27] ed una con un convenzionale scambio di carboidrati [35]) con una dieta ad
alto IG.
La validità degli studi inclusi era variabile e spesso è risultato difficile da valutare a causa della mancanza di
dati per valutarne il rischio di bias. Tredici studi hanno riportato ciò per cui lo studio era stato disegnato,
uno solo era stato disegnato per valutare le modifiche nei livelli di lipidi.
Effetti sui lipidi
L’analisi di 27 studi (1441 partecipanti) ha rivelato che diete a basso IG riducono in modo significativo il
colesterolo totale di circa 5 mg/dl (95% IC, -0,22 a -0,04, p=0.004), con eterogeneità trascurabile (I2= 0%), e
il colesterolo LDL di circa 6,18 mg/dl (95% IC, -0.24 a -0,08, p <0,0001, 23 studi, 1281 partecipanti, I2=0%)
rispetto alle diete ad alto IG (figg. 1 e 2). I 24 studi inclusi (1331 partecipanti) che hanno riportato una
riduzione delle concentrazioni di C-HDL dimostrano che le diete a basso IG non hanno alcun effetto su tale
parametro (DM -1,16 mg/dl, 95% CI, -0,06 a 0.00, p=0.06, I2=0%). Allo stesso modo, non ci sono stati effetti
evidenti dell’IG sui trigliceridi (DM 0,88 mg/dl, 95% CI, 0,06 a -0,08, p=0,69, I2=0%, 27 studi randomizzati
controllati, 1412 partecipanti).
Per studiare l'impatto dell’IG sui livelli di lipidi in modo indipendente della perdita di peso abbiamo
effettuato analisi post-hoc per rimuovere i nove studi con l'obiettivo dichiarato di ottenere calo ponderale
con l’intervento sulla dieta. Le riduzioni risultanti del colesterolo totale (-5,8 mg/dl, 95% CI, -0,25 a -0,04,
p=0.005) e colesterolo LDL (-6,96 mg/dl, 95% IC, -0,27 a -0,09, p <0,001) sono rimaste significative.
Analisi di dose-risposta
La riduzione del colesterolo LDL negli studi con una differenza maggiore dell’IG tra diete di intervento e
quelle di controllo è apparsa più consistente e affidabile (DM= -8,12 mg/dl, IC al 95%, -0.33 a -0.09,
p=0,0005) rispetto agli studi con una minore riduzione in termini assoluti di IG (DM -3,86 mg/dl, IC al 95% 0.21 a -0.01, p=0,08), risultando comunque non statisticamente significativa (p=0,36).
La tabella 1 mostra una sintesi delle analisi dei sottogruppi: non vi era alcuna indicazione di una modifica
dose-relata sugli altri lipidi.
Analisi della durata degli studi
L’effetto di riduzione sui livelli di colesterolo LDL sembra essere inversamente proporzionale alla durata
dello studio, con una riduzione marcata e più affidabile negli studi di minor durata (DM -0,21, IC 95% - 0,33
a 0,10, p=0.0004); tuttavia l'effetto complessivo non è risultato statisticamente significativo (p=0,43) (Fig.
3). L'impatto della durata dello studio sul colesterolo totale è risultato meno evidente: gli studi di 20
settimane o più brevi sono apparsi più affidabili rispetto agli studi di durata maggiore, ma senza
raggiungere significatività statistica (p=0.70) (Tabella 1).
Analisi dei soggetti degli studi
La riduzione del colesterolo totale e LDL sembra essere più consistente e affidabile nei partecipanti senza
diabete (rispettivamente, DM -7,73 mg/dl, IC 95% -0,32 a 0,07, p=0,002; DM -7,34, IC 95% -0.29 a 0,08,
p=0.0004) ma non c'era differenza significativa tra i sottogruppi (p=0,22 e p=0.55, rispettivamente), tabella
1.
Analisi dell’assetto lipidico iniziale
Pochi studi avevano ottimali livelli di colesterolo totale e LDL alla valutazione basale e non c'erano chiare
differenze negli effetti tra concentrazioni ottimali e sovra-ottimali del colesterolo totale e LDL (Tabella 1).
Analisi delle fibre alimentari
In 13 studi, l'intervento dietetico a basso IG è stato accompagnato da aumenti significativi di fibra
alimentare e più alta assunzione di fibre rispetto alle diete ad alto IG (Informazioni supplementari Tabella 3
Dati alimentari). Non si sono verificate modifiche significative nelle fibre nei rimanenti 15 studi. L'analisi per
sottogruppi a seconda che ci fosse un aumento di fibre ha mostrato che il colesterolo totale e quello LDL si
riducono in modo significativo solo quando la dieta a IG basso è stata accompagnata da una maggiore
assunzione di fibre, Tabella 1 (Fig. 4 e Fig. informazioni supplementari. 10).
Analisi dei grassi saturi
Undici studi hanno riportato dati sui grassi saturi e due studi hanno dimostrato una riduzione significativa
dell’introito di grassi saturi nel gruppo con dieta a basso IG rispetto a quello con alto IG. Abbiamo inoltre
studiato i dati riguardanti i grassi saturi effettuando una meta-analisi per valutare la differenza media tra i
risultati dell’assunzione di grassi saturi a basso indice glicemico e il gruppo ad alto IG ed è stato rilevato un
effetto statisticamente significativo di riduzione dei grassi saturi nel gruppo a basso indice glicemico (DM 0,55%, 95% IC -1,02 a -0,08, p=0,02, I2=28%). Un'analisi di sensibilità, tralasciando gli studi che hanno
registrato un’assunzione ridotta di acidi grassi saturi o che non hanno riportato dati circa i grassi saturi, ha
continuato a individuare effetti significativi dell’intervento dietetico a basso indice glicemico sul colesterolo
totale (DM -7,73 mg/dl, IC 95% -0,33 a -0.07, p=0.0003, n=640) e di colesterolo LDL (DM -8,12 mg/dl, 95% IC
-0,31 a -0,10, p=0,0001, n=552).
Non vi era alcuna chiara evidenza di risultati dei trial di piccole dimensioni attraverso il funnel plots sui
livelli di colesterolo totale e LDL ma similarmente non vi erano studi molto grandi in cui l’analisi funnel plots
fosse sottodimensionata per individuare eventuali benefici. Suddividendo gli studi in parallelo (n=18) e
quelli incrociati (n=10), si evidenziano effetti significativi sulla riduzione dei lipidi (rispettivamente,
colesterolo totale DM -4,25 mg/dl, 95% IC -0,22 a -0.00, p=0.04, I2=0% vs DM -6,18 mg/dl, 95% IC -0,31 a 0,01, p=0.04, I2=0%; colesterolo LDL: negli studi in parallelo, DM -4,25 mg/dl, 95% IC -0.21 a -0.01, p=0,02,
I2=0% vs DM -9,28 mg/dl, 95% IC -0.36 a -0,11, p=0.0002, I2=0%, negli studi incrociati). Le analisi di
sensibilità, eliminando gli studi di validità moderata o bassa, lasciando solo tre RCT [27,31,36], ha
evidenziato la perdita di effetti significativi delle diete a basso IG sul colesterolo totale, pur mantenendo
una sostanziale differenza in termini assoluti (DM -3,48 mg/dl, 95% IC -0,25 a -0,07, p=0.28, 3 studi, 375
partecipanti, I2=0%) e colesterolo LDL (DM -4,25 mg/dl, 95% IC -0,25 a -0,03, p=0.12, 3 studi, 365
partecipanti, I2=0%). La maggior parte degli studi è stata eliminata dalle analisi di sensibilità per mancanza
di informazioni relative ai bias di selezione (sia nelle procedure di randomizzazione che di occultamento
dell’assegnazione).
Discussione
Abbiamo selezionato 28 RCT che hanno valutato gli effetti di una dieta a basso IG sui lipidi sierici. Questi
studi hanno fornito prove consistenti che una dieta a basso IG induce una riduzione dei livelli di colesterolo
totale (-5,02 mg/dl, 95% IC -0,22 a -0,04) e LDL (-6,18 mg/dl, 95% IC -0,24 a -0,08), e tali effetti, inoltre, sono
indipendenti dalla perdita di peso.
L'analisi per sottogruppi volta a esplorare ulteriormente il rapporto tra IG e lipidi ha evidenziato come la
diminuzione dei livelli di colesterolo LDL era più consistente negli studi in cui la riduzione di IG era più
marcata, idealmente almeno 20 punti inferiore a quella della dieta di controllo. La durata dello studio
sembrava essere un determinante importante dei cambiamenti nella concentrazione del colesterolo totale
e LDL negli studi di 20 settimane o meno portando ad una riduzione maggiormente consistente rispetto agli
studi di più lunga durata: ciò suggerisce che vi possa essere una risposta di adattamento o che ci siano limiti
derivanti dall’aderenza dei partecipanti negli studi di lunga durata. I cambiamenti nelle concentrazioni
sieriche dei lipidi, inoltre, sono apparse più marcate nelle persone senza diabete, forse perché le persone
con diabete hanno maggiori probabilità di essere sottoposti a terapia farmacologica per l'iperlipidemia e
quindi sono resistenti a qualsiasi ulteriore modifica. Abbiamo studiato l'impatto dei cambiamenti nella
dieta diversi dall’IG sul profilo lipidico ed abbiamo dimostrato che le diete a basso IG che sono
accompagnate da un aumento di introito di fibra alimentare sono più efficaci nella riduzione del colesterolo
totale e LDL rispetto ad interventi a basso indice glicemico da solo.
L'analisi di sensitività, eliminando gli studi di scarsa validità, ha evidenziato una perdita degli effetti
significativi delle diete a basso indice glicemico sul colesterolo totale e LDL. Studi più ampi e con alta
validità (per esempio, quelli con robusta metodica di randomizzazione, occultamento dell’assegnazione e di
trattamento in cieco) sono necessari per confermare i risultati sul cambiamento delle concentrazioni di
colesterolo totale e LDL. Le analisi di sensitività sottolineano la necessità di pubblicare i dettagli di tutta la
metodologia circa la randomizzazione e l’occultamento dell’assegnazione come dimostrato dal fatto che la
maggior parte degli studi sono stati ritenuti “poco chiari” limitatamente a questi bias.
Siamo consapevoli dei limiti della nostra revisione. Il nostro obiettivo era verificare se la portata delle
modifiche dei lipidi fosse correlata alle concentrazioni basali dei lipidi ma i margini di miglioramento (cioè di
riduzione dei livelli ematici di lipidi) erano troppo stretti per osservare una correlazione convincente.
Occorre considerare, inoltre, che uno solo tra gli studi inclusi nella nostra revisione era stato impostato per
verificare la riduzione della concentrazione ematica dei lipidi, mentre la maggior parte degli studi sono stati
designati per verificare modifiche della sensibilità insulinica o della glicemia. Il rischio di bias nella
pubblicazione dovrebbe essere considerato: dato che la maggior parte degli studi non era impostata
primariamente sulle modifiche dell’assetto lipidico, vi è il rischio concreto che i risultati riguardanti il profilo
lipidico siano stati riportati solo quando “positivi”.
Noi abbiamo incluso solo manoscritti pubblicati in inglese per cui riconosciamo anche questo come bias di
selezione.
Nonostante fossimo stati aderenti alle raccomandazioni della Cochrane Library per procedere alla stesura di
una revisione sistematica, non è stato possibile rispettarle in modo rigoroso in tutte le fasi.
È importante valutare se alterazioni alimentari diverse dall’IG possano aver contribuito alla significativa
riduzione del colesterolo totale ed LDL dato che studi di intervento dietetico focalizzati sulla manipolazione
di singoli componenti della dieta sono intrinsecamente difficili da eseguire. La nostra meta-analisi è stata la
prima a studiare l'impatto della perdita di peso, dei grassi saturi e delle fibre alimentari, accanto alle diete
di intervento con basso IG, sul profilo lipidico, contribuendo così a riconoscere gli aspetti del disegno degli
studi che influenzano i cambiamenti delle concentrazioni lipidiche e che possono eventualmente spiegare
alcune delle variabili dei risultati pubblicati. Purtroppo solo un piccolo numero di studi ha dettagliato nel
testo le caratteristiche delle diete, come per esempio il contenuto di grassi saturi, e quindi alcune delle le
nostre analisi non possono essere conclusive. Ulteriori indagini su tutti i tipi di grassi assunti con la dieta nei
diversi studi inclusi in questa recensione sono necessarie al fine di comprendere meglio l'impatto dei grassi
saturi e insaturi. La nostra recensione è limitata a studiare gli effetti dell’IG, pur tuttavia il carico glicemico
(GL) è un'altra considerazione importante da non sottovalutare, in quanto l'effetto della quantità di
carboidrati assunti, così come la qualità, possono essere più efficaci nel determinare alterazioni nelle
concentrazioni ematiche dei trigliceridi [49].
Le variazioni delle medie dell’IG sia delle diete a basso che quelle ad alto IG sono piuttosto notevoli (21-57
per le diete a basso indice glicemico, da 51 a 75 per le diete ad alto indice glicemico) e ciò rende difficile
tradurre i risultati di questa revisione in un messaggio di promozione di modifica dello stile alimentare in
quanto un IG glicemico ottimale non è stato ancora del tutto definito. Un ulteriore problema quando si
confrontano questi studi è la scala su cui l’IG è stato calcolato ed espresso; anche se vi è comune accordo
sul fatto che l’IG debba essere misurato in relazione al glucosio standard [50]; vecchi studi spesso utilizzano
il pane come riferimento standard, e un certo numero di studi non ha pubblicato lo standard di riferimento.
Nella presente revisione gli autori hanno cercato di fare chiarezza cercando di uniformare i dati utilizzando
come standard di riferimento il glucosio: in tal modo dati sono stati trasformati in una scala glucidica,
consentendo così un’analisi e una comparazione più attendibile.
Grandi studi trasversali hanno suggerito che diete a basso indice glicemico sono associate a concentrazioni
più alte di colesterolo HDL [11,12] ed inferiori di trigliceridi a digiuno [13], tuttavia i risultati della nostra
meta-analisi e quella di altri autori [15] non supportano questa evidenza epidemiologica. C'è spesso una
divergenza tra i risultati di studi epidemiologici e studi prettamente clinici; i primi hanno come limitazioni
dalla presenza di fattori confondenti, gli altri spesso sottodimensionano cambiamenti significativi. La nostra
meta-analisi conferma i risultati di uno studio epidemiologico prospettico condotto da Liu et al. (2000) che
ha mostrato come l’IG della dieta (e il carico glicemico) sono significativamente associati al rischio di
patologie cardiovascolari [51], ed è in completo accordo con la Cochrane meta-analisi che segnala come le
diete a basso IG inducano una riduzione nella concentrazione del colesterolo totale e LDL [15].
Le nostre analisi hanno dimostrato che gli interventi dietetici a basso indice glicemico sono più efficaci nel
ridurre i lipidi sierici quando vi è un concomitante aumento di consumo di fibre, suggerendo che l’IG e le
fibre alimentari modificano in modo sinergico l’assorbimento e la sintesi dei lipidi. Gli effetti di diete alto
contenuto di fibra sull’assetto lipidico sono stati precedentemente ed ampiamente studiati; fonti di cereali,
ricchi di fibre insolubili, sembrano avere poco effetto sui lipidi sierici [27,52], ma fonti di fibre solubili sono
efficaci nel ridurre i lipidi [53]. I meccanismi con cui le diete a basso IG riducono il colesterolo totale e
quello LDL non sono completamente conosciuti: può essere che gli interventi a basso indice glicemico
possano indurre una maggiore assunzione di fibra solubile non valutabile nella revisione presente. È stato
proposto che un aumentato introito di fibra alimentare sia in grado di ridurre gli acidi biliari e, pertanto, il
riassorbimento di colesterolo a livello ileale, inibendo in tal modo la sintesi epatica di colesterolo [54].
Un'ulteriore teoria è che diete a basso IG esercitano i loro effetti attraverso la riduzione dei livelli di
insulina, inducendo quindi un diminuita attività insulino-stimolata della 5-idrossi-3-metilglutaril-CoA
reduttasi, l’enzima limitante coinvolto nella sintesi di colesterolo [54].
Mentre le riduzioni dei livelli di colesterolo totale e LDL sono solo di piccola entità e non si confrontabili con
quelle osservate in corso di terapie farmacologiche, sono altresì paragonabili agli effetti determinati da altri
interventi dietetici che sono stati utilizzati per ridurre il rischio cardiovascolare. Nella revisione Cochrane
[55] di consigli dietetici per la riduzione del rischio cardiovascolare, Brunner et al. (2007) hanno osservato
una riduzione del colesterolo totale di circa 6 mg/dl e quello LDL di circa 6,18 mg/dl utilizzando una varietà
di interventi dietetici compresa la quantità e il tipo di grassi, l'aumento del consumo di frutta e verdura.
Le linee-guida per la gestione del diabete hanno riconosciuto per diverso tempo i potenziali vantaggi dei
carboidrati a basso indice glicemico per la gestione dell’iperglicemia [56,57]. Pazienti con diabete di tipo 2
sono generalmente affetti anche da dislipidemia, spesso presente già al momento della diagnosi, e la
riduzione dei livelli di colesterolo LDL e trigliceridi rappresenta una priorità per ridurre il rischio
cardiovascolare [58]. I risultati della nostra revisione forniscono la prova che la promozione del consumo di
carboidrati a basso indice glicemico possa portare benefici in termini di riduzione del colesterolo totale ed
LDL, oltre a vantaggi nel controllo glicemico [8].
In conclusione, i risultati della nostra meta-analisi circa gli effetti delle diete a basso IG sul profilo lipidico
indicano, in accordo a quanto precedentemente dimostrato da altre revisioni sistematiche, che vi sono
prove consistenti che le diete a basso indice glicemico riducono in modo significativo il colesterolo totale e
il colesterolo LDL, senza alcun impatto sui livelli di colesterolo HDL e trigliceridi. Tuttavia, le nostre analisi
non hanno dimostrato un abbassamento dei trigliceridi o un aumento del colesterolo HDL con le diete a
basso IG, in contrasto con quanto osservato in studi epidemiologici. Le sotto-analisi hanno evidenziato il
ruolo preponderante svolto dalle diete con incrementato introito di fibre, oltre ad un basso IG, nel ridurre
efficacemente i lipidi serici. Altre caratteristiche del disegno dello studio, come la durata e l'entità del
cambiamento, possono essere responsabili della variabilità vista negli effetti delle diete a basso IG
sull’assetto lipidico. Complessivamente abbiamo trovato che la forza delle evidenze è moderata e ulteriori
studi sufficientemente “potenti statisticamente” sono necessari. Ulteriori indagini sono indispensabili per
comprendere i meccanismi attraverso i quali diete a basso indice glicemico modificano le concentrazione
dei lipidi e se tale effetto è secondario ai cambiamenti in altri componenti alimentari, per esempio fibre,
grassi saturi o insaturi.
Conflitti di interesse
LMG, DEC, LH, GSF non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Finanziamenti
Finanziato dal King’s College, Londra
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Autori
King’s College di Londra, Facoltà di Medicina, Divisione di Diabete e Scienze nutrizionali, Franklin-Wilkins
Building, Londra
Università di East Anglia, Facoltà di Medicina di Norwich
Imperial College di Londra, Facoltà di Medicina, Divisione di Endocrinologia e Metabolismo, Gruppo di
Ricerca di Nutrizione e Dietetica, Campus di Hammersmith, Londra
Corrispondenza a:
dr Louise M. Goff
King’s College, Londra
Divisione di Diabete e Scienze Nutrizionali
Franklin-Wilkins Building Room 4.10
Stamford Street, 18 Londra, SE1 9NH, Regno Unito
Tel: +44(0)20 7848 4380
Fax: +44(0)20 7848 4171
Email: [email protected]
Titolo breve: indice glicemico e colesterolemia: una metanalisi
Parole-chiave: indice glicemico, lipidi, colesterolo, malattie cardiovascolari, diabete, meta-analisi
Abbreviazioni: MCV, malattie cardiovascolari; IG, indice glicemico; SM, sindrome metabolica
http://www.onlineconversion.com/cholesterol.htm