Presentazione standard di PowerPoint

Il Management Dietoterapico
Integrato delle Dislipidemie
Marcello MONTOMOLI
[email protected]
Referente ANSISA per la Toscana
Centro Malattie Metaboliche Università di Siena
(Prof.Stefano Gonnelli)
Progressione dell’Aterosclerosi
Normale
Stria
Lipidica
Placca
Fibrosa
Placca
Occlusiva
Rottura/
Fissurazione
Trombosi
Angina
Instabile
Infarto
Morte
Coronarica
Stroke
Asintomatico
Angina da sforzo
Claudicatio
Aumento dell’Età
Ischemia critica
di gamba
Aneurisma
Diagram of arterial thrombus responsible for acute MI
Type IV lesions (atheromas) (B)
Gross photos of complicated aortic atherosclerotic lesions (A)
Cosa dimostra questo ECG?
“andare a caccia della FV”
Unici interventi sicuramente
efficaci
DEFIBRILLAZIONE
RCP
TUTTO L’INTERVENTO DEVE TENDERE
A NON RITARDARE QUESTE MANOVRE E
AD OTTIMIZZARLE
Angioplastica con catetere a palloncino
Scompenso Cardiaco
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE
Abdominal aortic aneurysm. Atheroemboli from small
abdominal aortic aneurysms produce livedo reticularis of the
feet (ie, blue toe syndrome).
Un evento cardiovascolare acuto
può presentarsi anche così
L’aterosclerosi è un processo che inizia
precocemente
Sindrome metabolica: importanza della prevenzione
SCALA DI PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI
PREVENTIVI IN TEMA DI VASCULOPATIE
•
•
•
•
•
LOTTA AL FUMO
RIDUZIONE DEL SOVRAPPESO
RIDUZIONE DELLA SEDENTARIETA’
ALIMENTAZIONE CORRETTA
SCELTE FARMACOLOGICHE PER I
FATTORI DI RISCHIO NOTI (Diabete,
Dislipidemie, Obesità, Ipertensione, ecc.)
Dobbiamo agire sul RISCHIO GLOBALE
LE DISLIPIDEMIE
Fenotipi delle dislipidemie
Interazione
fattori genetici
fattori ambientali
(alimentazione, attività fisica, fumo,farmaci, ecc.)
HO IL COLESTEROLO
ALTO….
HO IL COLESTEROLO
ALTO
HO IL COLESTEROLO
ALTO
LA PRIMA DOMANDA
E’ UNA FORMA PRIMITIVA O SECONDARIA?
Forme comuni di iperlipidemie primitive
(a forte impronta genetica)
(prevista l’esenzione per patologia)
Ipercolesterolemia familiare
Deficit familiare di apo B100
Ipercolesterolemia poligenica
Ipertrigliceridemia familiare
Deficit familiare di lipoproteinlipasi
Deficit familiare di apo CII
Iperlipidemia combinata
Disbetalipoproteinemia
Xantomi tuberosi
tubero-eruttivi
RICHIEDI LA DETERMINAZIONE
GENETICA DELLE APOE
Con CT >400 mg/dL (o C-LDL >200 mg/dL), TG >400
mg/dL
Ipercolesterolemie secondarie
•
•
•
•
•
•
Ipotiroidismo
Epatopatie ostruttive
S. nefrosica
Anoressia nervosa
Porfiria acuta intermittente
Farmaci:progestinici, ciclosporina, tiazidici
Ipertrigliceridemie secondarie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesità
Diabete mellito
IRC
Lipodistrofia
Glicogenosi
Alcool
Bypass ileale
Stress
Sepsi
• Gravidanza
• Farmaciestrogeni,betabloccan
ti, resine, ks, tiazidici.
• Epatite acuta
• LES
• Mielomi, linfomi,
gammapatie
• AIDS (proteasi
inib.)
Come posso identificare
rapidamente pazienti ad alto
rischio?
• Sono già ad alto rischio e devono essere
sottoposti a trattamento intensivo dei vari fattori
di rischio coloro che presentano:
• 1) Malattia Aterosclerotica
• 2)Diabete tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria
• 3) Livelli molto elevati di un singolo fattore di
rischio
• 4) Dislipidemie primitive (es.Ipercolesterolemia
Familiare)
Colesterolo e Rischio di Eventi:
Quale soglia terapeutica?
R4
Rischio di Eventi
Rischio di Eventi
R
R3
R2
R1
Colesterolo
Colesterolo
STIMA DEL RISCHIO: PRIMO PASSO
NELLA GESTIONE DEL RISCHIO
Un principio di base della prevenzione è rappresentato
dal fatto che l’intensità di una terapia volta a ridurre il
rischio dovrebbe essere definita in funzione del rischio
assoluto per quel soggetto (es. la probabilità in % di
avere un evento coronarico nei successivi 10 anni) .
Dunque, il primo passo nella selezione di una terapia
per abbassare le LDL è quello di stimare lo stato di
rischio di una persona.
Tre categorie di rischio che modificano
i livelli di LDL da raggiungere
• CHD o equivalenti (Diabete)
<100
<70 2005
• Fattori di rischio multipli (>2)
<130
• 0-1 fattori di rischio
<160
ATP III: la sindrome metabolica
La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori
di rischio
Fattori di rischio
Livello di definizione
Obesità addominale
(circonferenza addominale)
Uomini
Donne
>102 cm
>88 cm
150 mg/dl o terapia
TG
C-HDL
Uomini
Donne
<40 mg/dl
<50 mg/dl
Pressione arteriosa
130/85 mm Hg o terapia
Glicemia a digiuno
100 mg/dl o terapia
Grundy SMet al. Circulation 2005
Rischio cumulativo (%)
Mortalità cardiovascolare in pazienti
con o senza sindrome metabolica
Sindrome metabolica
Sì
No
10
RR: 3.55
5
0
0
2
4
6
8
10
12
Follow-up (anni)
RR: Rischio relativo (presenza vs. assenza di sindrome metabolica)
Lakka HM et al, 2002
Una reazione da stress cronico può
essere un fattore eziologico della SM
Fattori Psico-Sociali e Socioeconomici
Reazione da Stress non compensato
Fumo
Depressione
CRH
Ansia
Alcool
Alterazioni
Endocrine
Fattori Psicosociali
• Basso stato socio-economico
• Isolamento sociale e mancanza di
supporto sociale
• Stress a lavoro e in ambito familiare
• Emozioni negative
T GH
Normale
Ins Cort
T GH
Ins Cort
T GH
T GH
Ins Cort
Invecchiamento
Cushing
Ins Cort
Obesità
Viscerale
Bilancio tra ormoni che determinano accumulo (insulina e
cortisolo) o mobilizzano (testosterone e GH) i grassi a livello
del tessuto adiposo viscerale in diverse condizioni
fisiologiche e cliniche
PERCEZIONE DEL RISCHIO: Questo giovane è preoccupato per gli
Xantomi tendinei………., ma CONTINUA A FUMARE DUE
PACCHETTI DI SIGARETTE AL GIORNO……
ASK
ASSESS
ADVISE
ASSIST
ARRANGE
E proprio a me
deve venire
l’infarto?!
Che vuoi che
sia un po’ di
colesterolo,
quel che non
ammazza…
Ma poi questa
dieta e questi
farmaci
funzioneranno
davvero?
Chissà se ce la
farò a seguire
la dieta…
Ha ragione il
Dottore e ho
fiducia in lui
Si abbasserà
pure il “rischio”
….Ma in
Contrada a
cena?
Fattori psicosociali che influenzano il
comportamento del paziente
• Percezione del rischio
• Conoscenza delle cause e
dei meccanismi di
malattia
• Benefici percepiti dei
trattamenti
• Barriere al cambiamento
di stile di vita percepite
• Supporto sociale
• Conoscenza del proprio
modello alimentare e dei
fattori che lo influenzano
• Motivazione al
cambiamento
• Percezione della propria
capacità di cambiamento
• Precedenti trattamenti o
esperienze di malattia
Come si aiuta il paziente a cambiare stile di
vita?
Stadi del Cambiamento
• Precontemplazione
Strategie
il
paziente non sta prendendo in
considerazione il cambiamento e non è
consapevole del problema
• Contemplazione il paziente
pensa di pianificare un cambiamento
• Azione il paziente attua il
cambiamento
• Mantenimento il paziente
mantiene il cambiamento
• Ricaduta il paziente ritorna al
vecchio comportamento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M Montomoli 2002
Informare
Aiutare il paziente a sviluppare fiducia
nelle sue possibilità (self-efficacy)
Personalizzare assessment e feed-back
Aiutare il paziente a sviluppare le abilità
per il cambiamento.
Fornire supporto
Rendere il paziente capace di pianificare
autonomamente i cambiamenti
Fornire materiale per l’auto-aiuto.
Preparare il paziente ai possibili problemi
Aiutare il paziente a capire le cause delle
ricadute
Aiutare il paziente a pianificare il
successivo tentativo
Dar fiducia nelle proprie possibilità di
ritentare il cambiamento
Fornire un supporto incondizionato.
Perché molti obesi non riescono a fare attività
motoria?
Barriere Psicologiche
Precedenti esperienze negative
lazzi dei compagni
cattiva performance
Mancanza di conoscenza ed esperienza
Paura di essere osservati
Barriere Fisiche
Basso livello di fitness
Eccessiva fatica fisica
Eccessiva sudorazione
Barriere Professionali
= ignoranza del Medico
M.Montomoli 2002
Scarsa motivazione culturale
Scarsa competenza tecnica
Scarsa attenzione alla
compliance
Composizione della Dieta TLC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Calorie totali: in funzione del bilancio energetico entrate/uscite al fine
di mantenere un peso ottimale o prevenire l’aumento di peso.
Colesterolo: < 200 mg/die
Proteine: circa il 15% delle calorie totali
Fibre: 20-30 g/die
Carboidrati: 50-60% delle calorie totali. I C.dovrebbero derivare
principalmente da cibi ricchi in carboidrati complessi, compresi i
cereali, specie integrali, frutta e verdure.
Grassi totali: 25-30% delle calorie totali
Grassi saturi: <7% delle calorie totali
Grassi poliinsaturi: fino al 10% delle calorie totali
Grassi monoinsaturi: fino al 20% delle calorie totali
Paziente di 34 anni
“un trattato di
Medicina!”
Benefici legati ad una perdita di 10
Kg da un eccesso di peso
Categoria
Benefici
 20–25% nella mortalità totale
% di mortalità
 30–40% della mortalità diabete-correlata
 30–40% della mortalità per cancro
Pressione arteriosa
 10 mmHg di SBP
 20 mmHg di DBP
 30% di trigliceridi
Lipidi plasmatici
 10% di colesterolo totale
 15% di LDL
↑ 8% di HDL
 50% del rischio di sviluppo di diabete
Diabete mellito
 30-50% della glicemia a digiuno
 15% di HbA1c
Principi attivi alla Base di Nutraceutici o Cibi
Funzionali dotati di effetti Positivi sulle
Dislipidemie
• Fitosteroli/stanoli
• Fibre Idrosolubili (glucomannano,Oat Bran,
guar, pectine, psyllium)
• Acidi grassi polinsaturi omega-3
• Policosanoli
• Proteine della soia
• Niacina
• Berberina
• Estratto di riso rosso fermentato
Cibi funzionali
(functional foods)
un esempio sono i cibi arricchiti in fitosteroli
con diversa azione ipocolesterolemizzante
I fitosteroli riducono il Colesterolo LDL
in percentuale diversa se aggiunti a:
Cereali (circa 7%)
Yogurt (da 8% a 10%)
Latte (circa 15%)
Machi KC et al.: Am J Clin Nutr (2001)
Volpe R et al.: Br J Nutr (2001)
Clifton PM et al.: Eur J Clin Nutr (2004)
Steroli/stanoli vegetali
• Margarine, yogurt commerciali, frutta e
verdure
• 1,5-4 g /die (raccomandato 2-2,5 g/die)
• Riduzione LDL-C 10-15%
Safety aspects and cholesterol-lowering efficacy of low fat dairy products
containing plant sterols
Korpela R et al
Eur J Clin Nutr. 2006 May;60(5):633-42
L’assunzione di prodotti caseari arricchiti di fitosteroli e fitostanoli, aiuta a ridurre i
livelli di colesterolo.
Uno studio finlandese, pubblicato sull’European Journal of Clinical Nutrition, ha
coinvolto 167 soggetti con ipercolesterolemia, i quali sono stati randomizzati ad
assumere per sei mesi yogurt, formaggi freschi e formaggi a pasta dura in
versione “normale” oppure arricchita con steroli vegetali. In particolare, la miscela
era composta da beta-sitosterolo, beta-sitostanolo, campesterolo e campestenolo
e il gruppo di trattamento ne assumeva una quantità pari a circa 2 g al giorno.
Al termine del periodo di indagine, i risultati hanno evidenziato una diminuzione
del 6,5% dei livelli di colesterolo totale nei soggetti che assumevano i latticini
arricchiti, contro un’assenza di variazioni nel gruppo placebo. Inoltre, con i
fitosteroli è stata riscontrata una maggiore riduzione dei valori di LDL (-10,4%
contro -0,6%) e un aumento più marcato del rapporto HDL/LDL (-16,1% contro
4,3%).
I fitosteroli sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo in quanto ne limitano
l’assorbimento intestinale; un effetto collaterale della loro assunzione potrebbe
quindi essere la diminuzione dei livelli di vitamine liposolubili, tuttavia nello studio
in questione non sono state riscontrate carenze significative di tali micronutrienti.
Policosanoli
• Miscela di alcool alifatici derivati dallo zucchero
di canna purificato (presenti anche nella cera
d’api, nella crusca di riso e in altri vegetali)
• A dosaggi di 5-20 mg/die in animali hanno
ridotto il rischio di formazione di ateromi tramite
riduzione dell’aggregazione piastrinica, del
danno endoteliale e della formazione di foam
cells.
• In oltre 80 studi clinici in dosi di 5-40 mg/die
hanno ridotto LDL del 19-31% e aumentato HDL
del 8-29%
Nutr Rev 2003
Meccanismo ipolipidemizzante
Biosintesi del colesterolo
3-idrossi-3-metilglutaril CoA
HMGCoA reduttasi
Policosanolo
Lievito rosso
AMPK
Mevalonato
Riduzione del colesterolo
intracellulare
Aumento di RNA messaggero
per i recettori delle LDL
Aumento di recettori LDL
e aumento del uptake epatico
Riduzione di Col Totale e LDL
nel plasma
Biosintesi dei trigliceridi
Acetil - COA
Acet CoA Car
Malonil - CoA
Berberina
Riduzione della sintesi
di trigliceridi
Riduzione di trigliceridi
nel plasma
Berberina
Prodotto naturale vegetale estratto dalla
corteccia di Berberis aristata, un arbusto
spinoso originario dell’Himalaya e del Nepal
appartenente alla famiglia delle
Berberidaceae.
Si ottiene per estrazione idroalcolica e
successiva cristallizzazione con una purezza
conforme alla prescrizione della farmacopea
europea per i prodotti per uso farmaceutico.
Fibre Idrosolubili
• Glucomannani, Oat Bran, guar, pectine,
psyllium, frutta e verdure
• 2-10 g/d
• Riducono LDL-C 1-10%
Diminuzione del Colesterolo Totale
(mmol/L) per grammo di fibra solubile
-0,1
KJM
pectina
Guar gum
Oats
Psyllium
-0,07
-0,026
-0,037
-0,028
0
-0,05
-0,1
-0,15
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19
Diminuzione del Colesterolo LDL
(mmol/L) per grammo di fibra solubile.
-0,13
KJM
pectina
Guar gum
Oats
Psyllium
-0,055
-0,033
-0,032
-0,029
0
-0,05
-0,1
-0,15
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19
Clinical studies of the effect of a low-fat, fiberenriched diet in hypercholesterolemic children
Study
Intervention
% change
in
LDL-C
Blumenschein et al
(Ann Ny Acad Sci 1991;
-Oat Bran (1g/kg/d )
-Soy Bean (1g/d )
-7%
No change
623:413-15)
Taneya et al
- Isabgoll Husk (25g/d)
-7%
-Locust Bean Gum (10-20g/d)
-19%
-Glucomannan (2-3g/d)
+ step1 diet
-step 1 diet
-24%
(Eur J Clin Nutr 1989;
43:197-202)
Zavoral et al
(Am J Clin Nutr 1983;
38:285-94)
Martino et al
(Nutr Metab Cardiovasc Dis
2005;15:174-80)
-12%
Psyllium a suitable alternative to escalating statin dose
Arch Intern Med 2005; 165: 1161–1166
Integratori olio di pesce più sani che mangiare pesce
Gli integratori a base di olio di pesce potrebbero risultare più sani dello stesso
mangiare pesce. Il consumo di pesce ad elevato contenuto di acidi grassi
omega-3, secondo l'AHA, è associato alla diminuzione del rischio di
coronaropatie. Il pesce, comunque, contiene tossine di origine ambientale,
come mercurio, bifenili policlorinati e pesticidi organoclorinati, che
potrebbero negare gli effetti cardiovascolari benefici dei pasti a base di pesce.
L'analisi del contenuto di cinque marche di olio di pesce rivela che il livelli di
bifenili policlorinati sono al di sotto dei limiti rilevabili: il consumo di olio di
pesce è pertanto più sano di quello di pesce ricco in organoclorine,
mantenendo comunque il contenuto in acidi grassi omega-3. Inoltre l'olio di
pesce è utile in molte condizioni patologiche, fra cui disordine bipolare e
depressione. (Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 74-7)
Benefits of omega-3 fats in doubt
A systematic review of studies published early online by
the British Medical Journal has found no clear benefit
from the consumption of omega-3 fats on cardiovascular
events.
BMJ 2006
Proteine della Soia
• 25-40 g/die, in sostituzione di alimenti
animali
• Riduzione LDL-C 5-7%