Modulo Carta di Credito

Universat Italia Services Srl
Sede legale: Viale Luca Gaurico
00143 Roma - Italy
C.F./P.Iva 10191231009
Tel. +39 06 5814292
Fax +39 06 54834000 / +39 07 54653099
Email: [email protected]
www.universatitalia.it
AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO
( da inoltrare a recapito fax (+39) 07 54653099 o via email all’indirizzo [email protected] )
PER LA DOMICILIAZIONE DEL CONTO UNIVERSAT ITALIA SERVICES PER I SERVIZI SATELLITARI
DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE DELLA CARTA DI CREDITO
PER LA DOMICILIAZIONE DEL CONTO UNIVERSAT ITALIA SERVICES
PER I SERVIZI SATELLITARI
Cognome:
nome:
Indirizzo:
Cap:
localita’:
comune
Tel.
Email:
Codice fiscale:
p. Iva:
NB: I dati sopra riportati devono coincidere con quelli in possesso del gestore della carta di credito
Il/la Sig./ra
Legale rappresentante della Società (se privato indicare privato)
situata in
autorizza Universat Italia Services Srl (con Sede Legale in Viale Luca Gaurico, 9/11- 00143, Roma) all’utilizzo della Carta di Credito di seguito indicata:
DATI DELLA CARTA DI CREDITO
Tipologia di Carta di Credito
(MasterCard,Diners, Visa, AMEX)
Numero
CCV o 4DBC* :
Scadenza
/
/
* CVV (Card Verification Value) per carte di credito Visa/Mastercard e 4DBC (Four Digit Batch Code) per carte di credito AmExpress
Il CVV e il 4DBC sono i codici a 3 o 4 cifre che appaiono sul retro della carta di credito
□
Il sottoscrittore autorizza Universat Italia Service Srl ad addebitare sulla carta di credito sopraindicata i pagamenti relativi alla fornitura di
Hardware/Servizio per le telecomunicazioni satellitari di terminali del Cliente per l’importo sotto indicato alla voce “ADDEBITO INIZIALE”.
□
Il sottoscrittore autorizza Universat Italia Service Srl ad addebitare sulla carta di credito sopraindicata i pagamenti delle forniture
occasionali, periodiche, o forniture sistematiche relative alle utenze o al contratto/i di servizio/i sottoscritto/i con Universat, a titolo
esemplificativo e non esaustivo: acquisto di hardware, ricariche di traffico, canoni ricorrenti per servizi in abbonamento, traffico a consumo
Il Cliente dichiara di essere a conoscenza che l’Azienda Gestore assume l’incarico del pagamento delle fatture che Universat Italia Services Srl invierà
direttamente al cliente, a condizione che al momento del pagamento non siano intervenuti motivi di inibizione del servizio da parte dell’Azienda
Gestore stessa. In tal caso, l’incarico di pagamento delle fatture anche se già munite dell’apposita dicitura e sovrastampa si intenderà
automaticamente revocato con effetto immediato e conseguentemente l’Azienda Gestore resterà esonerata da ogni e qualsiasi responsabilità
inerente al mancato pagamento. Resta inteso che, nella fattispecie, il pagamento stesso dovrà essere effettuato a Universat Italia Services Srl
direttamente a cura del cliente. Il/La sottoscritto/a prende atto che il presente modulo non è legato alla carta di credito, ma potrà essere interamente
applicato alle eventuali carte di credito che dovessero essere emesse, dallo stesso Gestore della carta di credito in sostituzione della carta sopra
indicata. Quanto precede è in ogni caso subordinato all’impegno di comunicare con immediatezza a Universat Italia Services e al Gestore dei
pagamenti da parte del/della sottoscritto/a i seguenti eventi: Variazione del numero della carta di credito, Venire meno del rapporto commerciale che
disciplina il possesso e l’uso della carta.
ADDEBITO INIZIALE (se previsto)
Totale
Siglato in
Valuta
il
(Timbro e/o firma del proprietario della Carta di Credito)
Revoca
Il/la sottoscritto/a
revoca l’autorizzazione di addebito sulla carta di
credito in oggetto delle fatture relative ai servizi di telecomunicazioni satellitari.
(Timbro e/o firma)