modulo di richiesta per l`attivazione degli

XXIA9ALLNO
MODULO DI RICHIESTA PER L’ATTIVAZIONE DEGLI ADDEBITI RICORRENTI SU CARTA AMERICAN EXPRESS
Dati relativi alle utenze e o abbonamenti il cui addebito ricorrente si vuole attivare
Contrassegnare il gestore con il quale si vuole attivare la domiciliazione dei pagamenti delle fatture (c.d. Addebito Ricorrente) su Carta
American Express. Qualora si volesse attivare la domiciliazione per due o più gestori si dovrà compilare un modulo per ognuno. Una
volta compilato il modulo la preghiamo di inviarlo al seguente numero di fax 06.72.22.701.
TELECOMUNICAZIONI
Dati relativi alla Carta American Express e al Titolare
Numero Carta
3 7
Scadenza: mese
anno
Nominativo (come riportato sulla Carta American Express)
Ragione Sociale (come riportato sulla Carta American Express)
Recapito Telefonico
, il
Firma del Titolare
Dati relativi all’intestatario dell’utenza
Codice Cliente/N°Contratto
N° di Telefono da domiciliare
CIN (solo per
)
Codice Account (solo per
Cognome
)
Nome
Ragione Sociale
Indirizzo
N°
Città
CAP
Prov.
P.IVA
C.F.
, il
Firma dell’intestatario dell’utenza o del Titolare
Eccetto che per il gestore H3G, per cui valgono le indicazioni specificate di seguito, il Titolare, ove diverso dall'intestatario dell'utenza, con la sottoscrizione del presente
modulo garantisce di essere stato debitamente autorizzato da tale intestatario a fornire i relativi dati ad American Express ai fini dell'attivazione dell'addebito ricorrente.
La presente richiesta sarà valida anche in assenza di uno o più dati, che potranno essere forniti successivamente tramite telefonata al/del Servizio Clienti American Express.
NOTA BENE: nel caso di persona giuridica intestataria dell'utenza, i campi Nome, Cognome e numero di telefono vanno compilati con i dati del referente Aziendale.
Per H3G: l’intestatario della Carta di Credito deve corrispondere all’intestatario dell’identificativo di pagamento riportato sul contratto di abbonamento.
Nel caso di Persone Giuridiche, la Carta di Credito indicata deve essere una carta aziendale obbligatoriamente intestata alla Società o al Rappresentante Legale.
La domiciliazione sarà attivata su tutte le linee collegate a suddetto identificativo di pagamento.
Per Telecom Italia: il servizio di domiciliazione è riservato ai clienti residenziali (con contratto intestato alla persona fisica).
Adesione
ll sottoscritto autorizza American Express Services Europe Limited – Filiale di Roma (“AESEL”) a richiedere l’attivazione dell’addebito in via continuativa delle fatture
emesse dal Gestore dell’utenza/e o dell'abbonamento/i di cui sopra (“Gestore”) sul proprio Conto Carta American Express, ai termini e condizioni relativi agli Addebiti
Ricorrenti contenuti nel Regolamento Generale Carta, trasmettendo tutti i dati di cui al presente modulo al Gestore ed autorizzando contemporaneamente quest'ultimo
a disdire le diverse istruzioni di addebito eventualmente in essere, fermo restando che, nelle more dell'attivazione, eventuali importi già fatturati dal Gestore potrebbero
ancora venire addebitati con il metodo di pagamento attualmente in uso.
Dichiara di essere consapevole che AESEL agisce quale semplice intermediario nel servizio di pagamento, per cui è del tutto estranea ai rapporti contrattuali tra il
sottoscritto ed il Gestore. Eventuali contestazioni o reclami nonché la revoca delle presenti istruzioni di Addebito Ricorrente dovranno essere comunicate dal
sottoscritto al Gestore, con copia ad Aesel, nei modi e nelle forme previste dalla legge o dal contratto con il Gestore, provvedendo direttamente al pagamento delle
fatture entro la scadenza, per cui Aesel non sarà in alcun caso responsabile di eventuali disservizi od addebiti, inclusi interessi di mora o penalità, derivanti dal mancato o
ritardato pagamento di quanto dovuto al Gestore anche se in relazione a contestazioni o controversie.
Il sottoscritto prende atto che per rendere effettiva la revoca di un Addebito Ricorrente sono necessari tempi tecnici, dipendenti dai sistemi dei Gestori, generalmente
non superiori a 60 giorni, per cui, nelle more di tale termine, potranno continuare ad essere effettuati Addebiti Ricorrenti sul Conto Carta American Express.
, il
Firma del Titolare