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“Le patologie stress lavoro correlate: la diagnosi di malattia professionale ” Associazione Erich Fromm Firenze “Le patologie da stress lavoro correlato: difficoltà della diagnosi clinico etiologica” Firenze 4 aprile 2013 Dr Rodolfo Buselli Ambulatorio Medicina del Lavoro Polo per lo studio dei disturbi da Disadattamento lavorativo Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Stress correlato al lavoro Rilievo della patologia da stress nei dati europei (dati Osha su giornate lavorative perse, costo economico, frequenza dell’interessamento della popolazione lavorativa) http://osha.europa.eu/topics/stress Il 20% dei lavoratori dei 25 Stati membri dell’Unione Europea ritiene che la propria salute sia a rischio a causa dello stress sul lavoro “Fourth European Survey on Working Condition 2005” Possibilità di riconoscimento INAIL (circa 500 casi denunciati all’anno) Rapporto Annuale INAIL 2011 L’OMS ritiene che nel 2020 la depressione sarà la causa principale di inabilità al lavoro Le patologie accertate Il rischio può essere considerato accettabile in certe condizioni Il danno non è mai accettabile La soglia decisionale è superata Variabilità del danno Non è sempre chiaro quale forma di danno è causata da rischi psicosociali stati emotivi sintomi psicosomatici Malattia psichiatrica Aspetti della diagnosi di malattia professionale Eventi stressogeni Diagnosi clinica Nesso causale Patologia da stress Non è un fenomeno qualitativo del tipo tutto-nulla, essa si manifesta come risposta disfunzionale spalmata lungo un gradiente salute↔malattia, a carattere quantitivo e modulato da numerosi fattori (Charney, 2004; De Kloet et al., 2005) Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia Decreto del ministero del Lavoro 11 dicembre 2009 Circolare n.71 del 17 dicembre 2003 Documento di Consenso La Medicina del Lavoro 2001 Disturbo dell’adattamento cronico Disturbo post- traumatico da stress Possibili diagnosi per le patologie mobbing-correlate DDA in situazione occupazionale vissuta come avversativa DDA in situazione occupazionale stressogena DDA in situazione occupazionale anamnesticamente avversativa- DPTS con prevalente componente occupazionale DDA/DPTS occupazionale Escludere le seguenti patologie Disturbi psichici per patologie d’organo e/o sistemiche, per abuso di farmaci e all’uso di sostanze stupefacenti sindromi psicotiche di natura schizofrenica, sindrome affettiva bipolare, maniacale, gravi disturbi della personalità Circolare n.71 del 17 dicembre 2003 L’organizzazione di un centro per il disadattamento lavorativo -medico del lavoro: anamnesi lavorativa e normativa sulla prevenzione. -medico psichiatra: definizione della tipologia di reazione ad evento determinatasi e cioè la diagnosi psichiatrica. -psicologo clinico: variazione rispetto alla norma relative al funzionamento cognitivo ed emotivorelazionale nella storia del paziente e della sua personalità. Casi esaminati presso il Centro di Pisa Prima analisi dei dati riferiti al periodo da marzo 2002 al luglio 2004: 109 pazienti Seconda osservazione da gennaio 2005 al marzo 2008: 304 pazienti Terza osservazione da marzo 2005 a luglio 2010: 580 pazienti Disturbi psichiatrici di asse I DIAGNOSI LIFETIME ULTIMO MESE Bipolare I 7.2%(n=15) 4.8% (n=10) Bipolare II 8.7%(n=18) 3.4% (n=7) Depressione Maggiore 53.1%(n=110) 26.6% (n=55) Disturbo di Panico 41.5%(n=86) 22.2% (n=46) GAD 15% (n=31) Fobia Sociale 5.3%(n=11) 4,8%(n=10) DOC 4.8%(n=10) 3.9% (n=8) DPTS 1%(n=2) 0,5% (n=1) Disturbo dell’Adattamento Nessun disturbo di Asse I 39,1%(n=81) 10,1%(n=21) 22,7% (n=47) Vulnerabilità genetica neurobiologica da stressori precoci Prima osservazione (109) Seconda osservazione con SCID I (207 pz) Terza osservazione con SCID I (275 pz) Disturbo dell’Adattamento 51% 39% 33% Depressione Maggiore 1,6% 53% 51,2% Diagnosi eziologiche Dalla documentazione fornita e dalla storia psichiatrica dei pazienti i sintomi iniziali fortemente correlati agli eventi stressanti e corrispondenti alla diagnosi di Disturbo dell’Adattamento sono esitati in altri disturbi di Asse I (Depressione Maggiore e Disturbo di Panico) con l’intensificarsi delle situazioni stressogene I sintomi hanno mantenuto caratteristiche di reazione allo stress le I soggetti con Depressione Maggiore mostravano labilità dell’umore, ansietà somatica, insonnia iniziale, ruminazione sugli eventi stressanti e umore reattivo Questi sintomi sono caratteristici della “depressione reattiva”, entità diagnostica che non è più inclusa nel DSM IV Non è stato osservato ritardo psicomotorio né delusione Disturbo Post-traumatico da Stress Per lo stress lavoro correlato la diagnosi è possibile, ma estremamente rara E’ difficile che in ambiente di lavoro si realizzino i criteri del DSM IV per il DPTS In ogni caso più facile che si configurino eventi acuti che trovano collocazione nell’infortunio lavorativo Malattie professionali manifestatesi nel periodo 2007-2011 Tipo di malattia 2007 2008 2009 2010 2011 Disturbi psichici 584 536 511 546 552 Disturbi dell’adattamento cronico e post-traumatico da stress cronico 311 293 239 236 206 Esposizione ad eventi traumatici •Multipli traumi interpersonali •Ripetuti episodi di un trauma interpersonale Aumento del rischio psicopatologico •Un singolo trauma interpersonale •Un solo evento che non soddisfa il criterio “A” per D.A.S. /D.P.T.S: •Nessun trauma (Green et al., 2000; Kessler et al., 1995; Resnik et al.,1993) •“Reazioni fisiche ed emotive dannose che si manifestano quando le richieste lavorative non sono commisurate alle capacità, risorse o esigenze del lavoratore”. (NIOSH 1999) Effetto è un interazione dinamica EVENTO INIZIALE Vulnerabilità individuale Compromissione dell’autostima da G.Pozzi 2008 EVENTI ULTERIORI Riduzione capacità Crisi funzionamento personale di coping Disturbo subclinico Episodio di malattia Scala della rilevanza degli eventi psico-traumatizzanti (da Rahe e Holmes, modificata da Buzzi e Vanini) A B C VIII 120 - Eventi psico-stressanti estremi ed eccezionali 100 VII 100 - Morte del coniuge 83 - Carcerazione o arresto VI 63 52 - Morte di un famigliare - Incidente V 53 44 - Malattia - Interruzione dell'attività lavorativa IV 45 - Variazioni dello stato di salute di un membro della 37 famiglia - Cambiamento imposto di ambiente lavorativo o di III 33 27 mansioni o di responsabilità operative - Conflitti con i superiori o con i colleghi di lavoro II 24 - Cambiamento delle condizioni di vita o 20 mutamento delle abitudini personali - Cambiamento di orari o condizioni lavorative - Cambiamento di residenza I 18 15 - Cambiamento di scuola D 1 0,83 E 1-0,40 0,83-0,62 0,52 0,52-0,39 0,44 0,44-0,34 0,37 0,37-0,28 0,27 0,27-0,21 0,2 0,25-0,15 0,15 0,20-0,10 Nesso di causalità Ricostruzione dell’assetto psichico preesistente Proporzionalità della reazione psicocomportamentale Causalità adeguata Stima delle caratteristiche modali dell’evento Nesso di causalità Carica patogena dell’evento: “l’importanza dei fattori individuali appare ridursi con l’intensità dello stress” (Kinzie cit.da Kaplan) Criterio della concausa circolare e non lineare Causalità lineare Causa effetto Causalità circolare causa causa causa effetto Circolare inail 16 febbraio 2006 Fattori patogeni lavorativi Fattori patogeni extralavorativi Nesso Idonea efficacia causale Idonea efficacia causale sì Non autonoma Non autonoma sì Efficacia causale Efficacia causale Non sufficiente efficacia causale Idonea efficacia causale no Il centro clinico e il territorio Il centro clinico malgrado abbia un approccio multidisciplinare vede solo una dimensione del problema Necessità di collegamento con alcune figure della prevenzione operanti sul territorio L’intervento congiunto Tale collaborazione consiste, da parte del centro clinico, nel fornire all’organo di vigilanza il supporto diagnostico nell’approfondimento di casi oggetto di intervento e da parte delle strutture pubbliche con funzioni ispettive, nel fornire ai centri clinici la possibilità di “accedere” allo studio del rischio aziendale. Servizi di Prevenzione sui Luoghi di Lavoro o sedi INAIL Medico Competente Polo dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana