Modulo richiesta certificati

RICHIESTA DI CERTIFICATI
La/il sottoscritta/o ……………………………………………………………………………………
nata/o a ……………………………………………. il …………………………………………….
Residente a ………………………….. in via …………………………………………….. n ………..
CHIEDE
1) Il rilascio dei seguenti certificati o attestati anagrafici:
Stato di famiglia
Stato di famiglia per assegni familiari (richiesto dall’interessato o con delega) esente da diritti.
Certificato di residenza
Certificato di stato libero
Certificato storico di………………………………………..(motivare richiesta):
…………………………………………………………………………………………………………
Certificato cumulativo di ………………………………………………………………….………
Certificato cumulativo per pubblicazioni di matrimonio
Certificato di esistenza in vita
……………………………………………………………
intestato a ……………………….……..nato a ……………………………il………………………
Da rilasciare:
in marca da bollo da € 14,62
Esente da bollo per il motivo di seguito indicato …………………………………………………
2) Il rilascio dei seguenti estratti, certificati o attestati di stato civile
(esenti da bollo e diritti di segreteria)
Estratto dell’atto di nascita di ……………………….…….….nato a Giussano il ………..…...…
Certificato di nascita di …………………………...……….….nato a Giussano il ………….……
Estratto dell’atto di matrimonio in data ………………………….di ……………………….…….
Certificato di matrimonio in data ………………………….di ……………………..…………….
Estratto dell’atto di morte di ……………………..….deceduto a Giussano il ………………...…
Certificato di morte di ……………….…………….deceduto a Giussano il ……………………..
Richiesta copia integrale (se il richiedente non è l’interessato, allegare delega dell’interessato):
dell’atto di nascita di ……………………… nato a Giussano il ………………………………...
dell’atto di matrimonio di ……………………………. contratto in data ………………………
dell’atto di morte di …………………………… deceduto a Giussano il ……………………….
Motivo della Richiesta:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data…………………………..
Firma ……………………………………………
(Parte riservata all’ufficio)
Il richiedente è stato identificato tramite: ……………………………………………………………..
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Modulo richiesta certificati.doc