Associazione Cremazione “Terra delle Sirene”

Associazione Cremazione
“Terra delle Sirene”
Via C.Colombo, 24 – 80062 META (NA)
C.F. 90078390631 –
081.5323322
081.5323319
www.lageneralfunebre.it - email: [email protected]
Domanda di Iscrizione
Io sottoscritto/a
nato/a a
Prov.
residente in
Prov.
il
In Via
n.
Codice Fiscale
Professione
Tel./Cell.
( se in pensione indicare anche l’ultima attività )
Stato Civile :
nubile
celibe
coniugato
vedovo
separato
Paternità
Maternità
ü Chiedo di iscrivermi all’Associazione Cremazione “Terra delle Sirene” dichiarando di aderire
a finalità e disciplina statutaria.
Data,
Firma
( Il Dichiarante, per accettazione e convalida )
INFORM ATIVA SULLA PRIVACY
Desideriamo informarLa che la Legge 31 Dicembre 1996, n. 675 in vigore dall’8 Maggio 1997 garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga
nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e alla identità
personale.
A questo fine, ai sensi dell'Art. 10 della citata legge, Le comunichiamo che:
ü I dati raccolti attraverso il modulo d'iscrizione che Le abbiamo consegnato servono esclusivamente a perfezionare la Sua iscrizione
all’Associazione Cremazione ” Terra delle Sirene” ai sensi dell’attuale “Regolamento di Polizia Mortuaria”;
ü La natura dei dati che Le chiediamo di fornirci in merito all’identità personale,
è obbligatoria, ad esclusione del numero di telefono e della professione;
ü La mancata risposta ai dati obbligatori non consentirà di perfezionare
l'iscrizione all’Associazione Cremazione “Terra delle Sirene”;
ü i dati raccolti saranno utilizzati:
a) Nell’ambito previsto dal citato “Regolamento di Polizia Mortuaria”;
b) Per le comunicazioni che l’Associazione Cremazione “Terra delle Sirene” invia periodicamente ai soci.
RingraziandoLa per la Sua attenzione, La preghiamo di volerci cortesemente restituire il presente modulo firmato per consenso, ai sensi dell’Art. 11
della citata Legge.
Desideriamo informarLa che senza la restituzione di questo modulo da Lei firmato, la Sua iscrizione all’Associazione Cremazione “Terra delle Sirene”
non potrà essere perfezionata.
Il PRESIDENTE
ü
Consenso dell’interessato espresso al sensi dell’Art. 11 della Legge 31 Dicembre 1996, n. 675. Io sottoscritto approvo il trattamento dei miei
dati personali così come sopra indicato.
Data,
Firma
( Il Dichiarante )
Dichiarazione di volontà
DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE
SI
NO
ü Trascrivere di proprio pugno la seguente dicitura:
Nel pieno delle mie facoltà di intendere e di volere e allo scopo di salvaguardare la dignità della mia persona
esprimo con il presente scritto la mia volontà affinchè, dopo la mia morte, la mia salma sia cremata.
Firma
ü Se si desidera che le proprie ceneri siano conservate, trascrivere di proprio pugno anche la seguente
dicitura:
Inoltre, nel rispetto delle norme vigenti in materia, desidero che le mie ceneri siano conservate nel seguente luogo
( indicare il luogo in cui si desidera che le ceneri siano conservate ).
Firma
ü Se si desidera che le proprie ceneri siano disperse, trascrivere di proprio pugno anche la seguente
dicitura:
Inoltre, nel rispetto delle norme vigenti in materia, desidero che le mie ceneri siano disperse nel seguente luogo:
( indicare il luogo in cui si desidera che le ceneri siano disperse ).
Firma
Allegare una Fotocopia di un Documento di Riconoscimento in corso di validità e Codice
Fiscale.
Spazio riservato alla Società di Cremazione
Ø Il Presidente dell’Associazione “ Terra delle Sirene “ ai sensi della normativa vigente in materia e nel
perseguimento dei fini statutari, acquisisce in data odierna la dichiarazione di volontà dell’associato sopra
indicato.
Luogo e data,
Firma
Il Presidente
Associazione Cremazione “ Terra delle Sirene ”
Via C.Colombo, 24 – 80062 Meta ( Na )
081.5323322
081.5323319
www.lageneralfunebre.it – email: [email protected]