Rilascio di autorizzazione al trasporto/cremazione

Azienda Ospedaliera
Marca da bollo
MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ DELLA MADRE IN ORDINE AL TRASPORTO / CREMAZIONE / SEPPELLIMENTO
dei prodotti abortivi di presunta età di gestazione dalle 20 alle 28 settimane complete, feti che abbiano
presumibilmente compiuto 28 settimane di età intrauterina o prodotti del concepimento di presunta età
inferiore alle 20 settimane
La sottoscritta
nata il
a
(prov.)
residente a
(prov.)
indirizzo
n.
rilasciato
da
documento di identità
Preso atto della possibilità contemplata dal Regolamento Regionale n. 1/2007 Art. 1 lettera c comma 1 bis
e ter e delle informazioni fornite in proposito dall’Ospedale
DICHIARA
di voler provvedere, a propria cura e spese avvalendosi di impresa autorizzata all’esercizio dell’attività
funebre, al trasporto / cremazione - trasporto / seppellimento del prodotto di concepimento / prodotto
abortivo / feto
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
alla ASL Milano – Dipartimento di Prevenzione Ufficio Polizia Mortuaria, ai sensi dell’Art. 7 del DPR 285/90 e
in ottemperanza al Regolamento Regionale n. 1/2007 Art. 1 lettera c comma 1 bis e ter e alla Circolare
esplicativa della Regione Lombardia n. 9/San/2007,
al trasporto / cremazione
al trasporto / seppellimento
inumazione
tumulazione
del prodotto di concepimento / prodotto abortivo / feto
cognome
partorito morto il
nome
presso
SI IMPEGNA
-
a corrispondere alla ASL per il rilascio dell’autorizzazione al trasporto / seppellimento / cremazione la
tariffa di € 20,10 tramite bollettino postale c/c n. 14083273 oppure tramite bonifico bancario IBAN
IT21W0760101600000014083273 da intestare a: ASL Milano Dipartimento di Prevenzione Medico –
Servizio Tesoreria, specificando la causale di versamento.
La ricevuta del versamento dovrà pervenire tramite fax al numero 02-85783808 o essere recapitata
direttamente all’Ufficio Polizia Mortuaria della ASL Milano Via Statuto 5 – 2° piano stanza 38 dalle ore
11:00 alle ore 12:00.
-
a corrispondere il pagamento di ciò che concerne il servizio funebre, il trasporto funebre e le tariffe
attinenti alla tipologia di sepoltura/servizio richiesto.
In fede
Milano lì ___________________
All. 01 / PSp Mortuaria - Rev. 03 del 12/11/2012
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