OGGETTO ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE IN MEDICINA

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OGGETTO
ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE IN MEDICINA ESTETICA
QUESITI
(quesiti posti in data 2 novembre 2009)
Ho conseguito il master universitario di secondo livello in medicina
estetica presso l'università degli studi di Siena, e volevo esercitare
l’attività libero professionale intramoenia in questa disciplina.
1) la medicina estetica, non essendo contemplata nei livelli essenziali
di assistenza, né nell’elenco delle possibili specializzazioni, potrebbe
rientrare fra le attività come le docenze, la partecipazione a convegni
congressi, corsi, pubblicazioni, anche se soggetta ad autorizzazione?
2) un medico che opera nel servizio di anestesia e rianimazione
potrebbe essere autorizzato a svolgere attività di medicina estetica
pur essendo disciplina diversa da quella di appartenenza, dato che
la disciplina di appartenenza non costituisce ambito di possibile
attività libero professionale?
3) un medico a rapporto esclusivo può intraprendere un'attività
imprenditoriale aprendo una partita iva?
RISPOSTE
(inviate in data 3 novembre 2009)
1) la medicina estetica, non essendo contemplata nei livelli essenziali
di assistenza, né nell’elenco delle possibili specializzazioni, potrebbe
rientrare fra le attività come le docenze, la partecipazione a convegni
congressi, corsi, pubblicazioni, anche se soggetta ad autorizzazione?
L’erogazione di prestazioni sanitarie in un qualsiasi campo
costituisce intrinsecamente attività libero professionale, che può
essere effettuata in regime di libera professione intramoenia o
extramoenia. Docenze, partecipazione a convegni e congressi,
pubblicazioni costituiscono una fattispecie diversa di attività, come
esplicitamente chiarito dall’articolo 60 del CCNL 1998_2001.
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CCNL 1998_2001
ARTICOLO 60
Attività non rientranti nella libera professione intramuraria
1. Non rientrano fra le attività libero professionali disciplinate dal
presente contratto, ancorché possano comportare la corresponsione di emolumenti ed indennità, le seguenti attività:
a) partecipazione ai corsi di formazione, diplomi universitari e
scuole
di specializzazione e diploma, in qualità di docente;
b) collaborazioni a riviste e periodici scientifici e professionali;
c) partecipazioni a commissioni di concorso o altre commissioni
presso Enti e Ministeri ;
d) relazioni a convegni e pubblicazione dei relativi interventi;
e) partecipazione ai comitati scientifici;
f) partecipazioni ad organismi istituzionali della propria categoria
professionale o sindacale non in veste di dirigenti sindacali;
g) attività professionale sanitaria, resa a titolo gratuito o con
rimborso delle spese sostenute, a favore di organizzazioni non
lucrative di utilità sociale, organizzazioni e associazioni di
volontariato o altre organizzazioni senza fine di lucro, previa
comunicazione all'azienda della dichiarazione da parte
dell'organizzazione interessata della totale gratuità delle
prestazioni.
2. Le attività e gli incarichi di cui al comma 1, ancorché a carattere
non gratuito, non rientrano fra quelli considerati incompatibili con
l’esclusività del rapporto di lavoro, ma possono essere svolti previa
autorizzazione da parte dell'azienda, che nel concedere tale
autorizzazione dovrà valutare se la continuità o la gravosità
dell'impegno richiesto non li renda incompatibili con l'attività e gli
impegni istituzionali.
3. Nessun compenso é dovuto per le attività di cui al comma 1
qualora le stesse debbano essere svolte per ragioni istituzionali
in quanto strettamente connesse all'incarico conferito. In tal caso
vale il principio dell'onnicomprensività e di tali funzioni si dovrà
tener conto nella determinazione della retribuzione di posizione
o di risultato
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2) un medico che opera nel servizio di anestesia e rianimazione
potrebbe essere autorizzato a svolgere attività di medicina estetica
pur essendo disciplina diversa da quella di appartenenza, dato che
la disciplina di appartenenza non costituisce ambito di possibile
attività libero professionale?
Il comma 4 dell’articolo 5 del decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri 27 marzo 2000, (atto di indirizzo e coordinamento concernente l’attività libero professionale intramuraria della dirigenza
sanitaria del SSN) dispone:
4. L'attività libero-professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che, in ragione delle funzioni svolte o
della disciplina di appartenenza, non può esercitare l'attività liberoprofessionale nella propria struttura o nella propria disciplina, può
essere autorizzato dal direttore generale, con il parere favorevole del
collegio di direzione e delle organizzazioni sindacali maggiormente
rappresentative della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, ad
esercitare l'attività in altra struttura dell'azienda o in una disciplina
equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso
della specializzazione o di una anzianità di servizio di cinque anni
nella disciplina stessa.
All’applicazione di questa norma si contrappongono tre impedimenti.
Il primo deriva dal fatto che il master di secondo livello in medicina
estetica conseguito presso l’Università di Siena dovrebbe essere
considerato titolo equipollente ad un diploma di specializzazione.
Il secondo che la medicina estetica non è prevista dal nomenclatore
tariffario e non è contemplata come specializzazione nell’ordinamento
vigente che disciplina le specializzazioni. Il terzo deriva infine dal fatto
che la medicina estetica non è ad oggi compresa tra i livelli essenziali
di assistenza posti a carico del servizio sanitario nazionale.
In un caso come quello descritto possono verificarsi due atteggiamenti
da parte dell’azienda:
1) la pedissequa applicazione letterale delle norme vigenti in materia
di libera professione intramoenia;
2) l’utilizzo dell’istituto della libera professione intramoenia in modo
coerente e funzionale rispetto all’obiettivo di dare risposta ai nuovi
bisogni che l’evoluzione delle conoscenze mediche e delle sensibilità
degli assistiti pongono alle strutture sanitarie.
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Se l’azienda propende per un atteggiamento come quello sintetizzato
al punto 1) non si ravvedono spazi per rendere possibile l’esercizio
della libera professione intramoenia nella disciplina in questione, e
l’unica possibilità è il passaggio al rapporto non esclusivo (opzione
comunque reversibile) e l’esercizio dell’attività di medicina estetica
in libera professione extra moenia. Non appaiono percorribili altre
strade se non questa, di cui ovviamente devono essere valutati da un
lato i costi (la perdita di una serie di benefici economici connessi
con l’esclusività) dall’altro i benefici, in termini di gratificazione
professionale ed economica.
Se invece l’azienda, utilizzando quegli spazi che sembravano essersi
aperti quando, con il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, si è
introdotto il concetto di “autonomia imprenditoriale”, propende per un
atteggiamento come quello sintetizzato al punto 2) possono aprirsi
prospettive molto interessanti, come l’apertura di un ambulatorio
aziendale di medicina estetica (con prestazioni a carico dell’utente)
che potrebbe costituire un progetto innovativo e suscettibile di più
ampia applicazione.
In questo caso l’autorizzazione all’esercizio della libera professione
intramoenia per erogare prestazioni di medicina estetica potrebbe
essere concessa, sempre con il parere favorevole del collegio
di direzione e delle organizzazioni sindacali, in deroga alla normativa
vigente, motivandola adeguatamente per la rilevanza strategica che
il progetto potrebbe rivestire dando risposta ad un problema che può
avere un rilevante impatto sociale.
Questa scelta pare coerente con l’atteggiamento adottato da alcune
realtà sanitarie che hanno esplicitamente previsto nei regolamenti che
disciplinano l’attività libero professionale intramuraria la possibilità
di erogare, in regime libero professionale, prestazioni non ricomprese
nei livelli essenziali di assistenza. Nel regolamento adottato da un
IRCCS di diritto privato della regione Toscana si legge ad esempio:
“Il dirigente può essere autorizzato dal Direttore Generale ad effettuare
prestazioni non erogabili in regime istituzionale ordinario, e quindi tutte
quelle non comprese nei livelli essenziali di assistenza., subordinatamente alla loro individuazione e valorizzazione, cioè previo inserimento
nel nomenclatore tariffario aziendale”.
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3) un medico a rapporto esclusivo può intraprendere un'attività
imprenditoriale aprendo una partita iva?
L’esclusività del rapporto di lavoro preclude al medico l’esercizio
di qualsiasi attività retribuita, ad eccezione dell’attività libero
professionale intramuraria e delle altre attività specificamente
indicate dall’articolo 60 del CCNL 1998_2001. A questo riguardo
il comma 7 dell’articolo 72 della legge 24 dicembre 1998, n.448,
tassativamente dispone: “I dirigenti del ruolo sanitario che hanno
optato per l'esercizio della libera professione intramuraria non
possono esercitare alcuna altra attività sanitaria resa a titolo non
gratuito, ad eccezione delle attività rese in nome e per conto
dell'azienda sanitaria di appartenenza. La violazione degli obblighi
connessi all'esclusività delle prestazioni, l'insorgenza di un conflitto
di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale, salvo che il fatto costituisca reato, comportano
la risoluzione del rapporto di lavoro e la restituzione dei proventi
ricevuti in misura non inferiore a una annualità e non superiore
a cinque annualità dell’indennità di esclusività.”
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INDICAZIONI OPERATIVE
La lettura del regolamento aziendale che disciplina l’esercizio
dell’attività libero professionale intramoenia a suo tempo adottato
dall’azienda presso la quale opera il professionista in questione
induce a ritenere che possano esservi spazi per un favorevole accoglimento della richiesta di autorizzazione a svolgere attività libero
professionale intramoenia in medicina estetica.
Gli elementi che inducono a formulare questa valutazione sono alcuni
principi enunciati nella premessa del regolamento, ed in particolare
l’affermazione che “La libera professione intramuraria ha la finalità
di garantire un più ampio ventaglio di prestazioni all’utente,
di drenare pazienti di altre U.S.L. in modo da contribuire alla crescita
complessiva della produttività, nel rispetto della promozione del ruolo
aziendale”.
Se garantire un più ampio ventaglio di prestazioni all’utente,
ampliando l’offerta a prestazioni non ricomprese nei livelli essenziali
di assistenza, come la medicina estetica, costituisce come sembra una
strategia aziendale, finalizzata alla promozione del ruolo aziendale,
possono risultare superabili gli impedimenti che potrebbero frapporsi
all’accoglimento della richiesta di autorizzazione (il fatto che un
master universitario non costituisce di per sé titolo equipollente ad
una specializzazione ed il fatto che la medicina estetica non è di fatto
una disciplina specialistica riconosciuta), prevalendo una logica
imprenditoriale (suggestivo attributo introdotto dal decreto legislativo
19 giugno 1999, n.229) su una logica burocratica di pedissequa
applicazione letterale delle norme.
La possibilità di erogare in regime libero professionale intramoenia
anche prestazioni non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza è
esplicitamente ammessa dal regolamento aziendale laddove si afferma
che “L'Azienda può offrire in regime libero professionale le prestazioni
erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale. Le altre prestazioni sanitarie
che l'utente può ottenere a pagamento da altri soggetti terzi, possono
essere erogate, previa verifica della presenza delle necessarie risorse e
valutazione di opportunità anche economica.”.
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Per quanto concerne la possibilità di svolgere attività libero
professionale intramoenia in una disciplina diversa dalla disciplina
di appartenenza il comma 5 dell’articolo 8 del regolamento, riportando
testualmente il comma 4 dell’articolo 5 del DPCM 27 marzo 2000,
dispone
L'attività libero-professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che in ragione delle funzioni svolte o della disciplina
di appartenenza non può esercitare l'attività libero-professionale
nella propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato
dal direttore generale, con il parere favorevole del collegio di direzione e
delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, ad esercitare l'attività in altra
struttura dell'azienda o in una disciplina equipollente a quella
di appartenenza, sempre che sia in possesso della specializzazione o
di una anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa.
L’unico impedimento all’esercizio dell’attività libero professionale
nello specifico ambito della medicina estetica potrebbe essere quello
della non equipollenza del master di secondo livello conseguito
rispetto alla disciplina di appartenenza. Su questo specifico aspetto
potrebbero essere apportate le opportune modifiche al regolamento
aziendale, sempre che l’apertura di un servizio di medicina estetica
in regime libero professionale intramoenia sia considerata dall’azienda
coerente rispetto alle strategie di sviluppo che la stessa persegue.
Ancor prima di presentare una richiesta formale di autorizzazione
deve essere verificata la possibilità che questa venga accolta. Oltre
alle organizzazioni sindacali, che devono esprimere il proprio parere
sulla richiesta di autorizzazione, è opportuno sentire il direttore
sanitario aziendale, che presiede la commissione paritetica costituita
ai sensi dell’articolo 12 del regolamento aziendale.
Dopo averne informalmente verificato la fattibilità può essere attivato
l’iter per la concessione dell’autorizzazione analiticamente disciplinato
dall’articolo 14 del regolamento stesso.
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