OGGETTO QUESITI DIVERSI SULLA LIBERA PROFESSIONE

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OGGETTO
QUESITI DIVERSI SULLA LIBERA PROFESSIONE INTRAMOENIA
QUESITI
(posti in data 8 giugno 2012)
1) Può il Direttore Generale di un’azienda ospedaliera pubblicare
sul sito aziendale il volume di prestazioni erogate da ciascun medico,
o si tratta di informazioni riservate la pubblicazione delle quali
costituisce una violazione della privacy?
2) Può il Direttore Generale, o chi per lui, decidere che i medici che in un
dato periodo non avessero espletato più di 100 prestazioni
intramoenia non avevano più diritto né ad esercitare la propria
attività intramoenia al proprio studio privato né tanto meno
a possedere il bollettario che quindi è stato ritirato coercitivamente?
3) Può il Direttore Generale obbligare tali dirigenti poco virtuosi
a esercitare la propria attività libero professionale nei reparti dove
esercitano la propria attività istituzionale in ambienti improvvisati
(assenza di bagni pubblici).
4) L'azienda può pretendere che per il pagamento delle prestazioni
l'utente, debba recarsi presso la cassa economale dove riceve
la fattura e un modulo da consegnare al medico?
5) È lecito che il medico riceva quanto gli spetta dopo due mesi
dalla data di erogazione della prestazione?
6) È lecito discriminare i medici sulla base del numero delle prestazioni
effettuate?
7) Per quel che riguarda l'attività intramoenia in regime di ricovero, non
essendo stati ancora individuati spazi separati e distinti, è vero che
devono essere riservati il 10% dei posti letto?
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8) Ciò è sempre valido o il Direttore Generale può decidere che in un
reparto costantemente sovraffollato di degenti in barella non sia
possibile esercitare l'attività libero professionale intramoenia?
9) Riguardo il sistema di prenotazioni, quali misure deve prendere
l'azienda. I numeri cui telefonare possono essere gli stessi di quelli
dedicati alla attività istituzionale ?
10) In merito alle visite domiciliari è possibile che un'azienda fornisca
un modulo al medico da fare firmare al paziente, valido come fattura
provvisoria, sulla cui intestazione vi è la dicitura "visita domiciliare" e
che poi nel testo reciti che la visita è stata eseguita nei locali
dell'azienda?
11) Può l'azienda contestare a taluni medici determinate tariffe perché
ritenuto troppo basse, anche se per due anni non ha fatto alcuna
obiezione sulle stesse? Quanto detto è valido anche per quelle
prestazioni non erogate in regime istituzionale da parte dell'azienda
in cui opera il dirigente ?
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RISPOSTE
(inviate in data 23 giugno 2012)
Prima di entrare nel merito dei singoli quesiti posti è opportuno
ricordare che l’esercizio della libera professione intramoenia è per
il dirigente medico con rapporto esclusivo un preciso ed inalienabile
diritto, sancito dall’articolo 54 del CCNL 1998_2001, che costituisce
ancora il principale riferimento contrattuale in materia. Il comma 1
dell’articolo citato afferma infatti che “In applicazione degli articoli 4 e
15 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
nel rispetto dei principi dagli stessi fissati, a tutto il personale medico
con rapporto esclusivo è consentito lo svolgimento dell'attività libero
professionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito atto adottato dall'azienda con il concorso
del Collegio di direzione”.
(nel linguaggio normativo l’indicativo presente deve essere inteso come
imperativo presente, e l’espressione è consentito deve essere letta
come deve essere consentito).
Il comma 2 dello stesso articolo precisa che “In particolare, l'azienda –
fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per
l'esercizio dell'attività libero professionale intramoenia, in regime di ricovero ed ambulatoriale, intra ed extra ospedaliera, – deve intraprendere tutte le iniziative previste dalle vigenti disposizioni per consentire
ai dirigenti l'esercizio della libera professione intramoenia, anche fuori
dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o strutture sanitarie
non accreditate, nonché in studi professionali privati, ivi compresi quelli
per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività”.
Lo stesso articolo al successivo comma 3 chiarisce che “Le modalità
di svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria sono
disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri generali del presente
contratto”.
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Si tratta in sostanza di un diritto che non può in alcun modo essere
negato, ma che deve essere ovviamente disciplinato garantendo
il rispetto di alcuni vincoli che lo stesso articolo 54 indica, precisando
che L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere
in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda e
lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire
l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare la piena
funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero professionale
intramuraria non può globalmente comportare, per ciascun dirigente, un
volume di prestazioni o un volume orario superiore a quello assicurato
per i compiti istituzionali. (comma 5) e individuando nella negoziazione
del budget l’ambito nel quale devono essere concordati i volumi
prestazionali che devono essere erogati come attività istituzionale e
quelli che possono essere erogati in regime di libera professione
intramoenia. Il comma 6 dell’articolo 54 afferma infatti:
“A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale del budget,
con i dirigenti responsabili delle équipe interessate, nel rispetto
dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale che devono essere
comunque assicurati in relazione alle risorse assegnate.
Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con le équipe
interessate i volumi di attività libero professionale intramuraria che,
comunque, non possono superare i volumi di attività istituzionale
assicurati, prevedendo appositi organismi paritetici di verifica ed
indicando le sanzioni da adottare in caso di violazione di quanto
concordemente pattuito”.
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Precisati in premessa questi aspetti di carattere generale si possono
analizzare i singoli quesiti posti.
1) Può il Direttore Generale di un’azienda ospedaliera pubblicare sul
sito aziendale il volume di prestazioni erogate da ciascun medico, o
si tratta di informazioni riservate la pubblicazione delle quali
costituisce una violazione della privacy?
Il comma 8 dell’articolo 11 del decreto legislativo 27 ottobre 2009,
n. 150, dispone:
8. Ogni amministrazione ha l'obbligo di pubblicare sul proprio sito
istituzionale, in apposita sezione di facile accesso e consultazione, e
denominata: «Trasparenza, valutazione e merito:
g) le retribuzioni dei dirigenti, con specifica evidenza delle componenti variabili della retribuzione e delle componenti legate
alla valutazione di risultato;
Ricomprendere tra le retribuzioni anche quelle connesse con l’attività
libero professionale intramoenia appare una interpretazione legittima,
che comunque dovrebbe essere ratificata da una specifica norma
all’interno del regolamento che l’azienda deve adottare per disciplinare
l’esercizio dell’attività libero professionale, e che deve essere definito
d’intesa con le organizzazioni sindacali interessate.
Se le informazioni pubblicate sul sito aziendale concernono soltanto
i volumi di prestazioni (numero di prestazioni per tipologia) e non
anche i corrispettivi economici delle stesse il problema della privacy
non si pone. Resta il fatto che il tipo di informazioni che devono
essere pubblicate sul sito web aziendale non può essere definito dal
direttore generale in modo arbitrario, ma deve essere stabilito da una
specifica norma contenuta nel regolamento aziendale.
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2) Può il Direttore Generale, o chi per lui, decidere che i medici che in un
dato periodo non avessero erogato più di 100 prestazioni
intramoenia non avevano più diritto né ad esercitare l’attività
intramoenia presso il proprio studio privato né tanto meno
a possedere il bollettario che quindi è stato ritirato coercitivamente?
La fissazione di un numero minimo di prestazioni che devono essere
erogate in regime di libera professione intramoenia come condizione
per mantenere il diritto all’esercizio della stessa appare in palese
contrasto con le norme vigenti, tese tutte ad evitare che l’esercizio
dell’attività libero professionale intramoenia non vada a discapito
dell’attività istituzionale. Per quanto concerne i volumi di prestazioni
in regime libero professionale la ratio della norma induce a ritenere
che per esse possa essere fissato un limite superiore, ma non un
limite inferiore. In ogni caso i volumi di prestazioni che possono
essere erogate in regime libero professionale devono essere concordati
con i professionisti, e non possono essere imposti.
Questi aspetti sono disciplinati in modo specifico dai commi 5 e 6
dell’articolo 54 del CCNL 1998_2001, che si riportano integralmente
5. L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere
in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda
e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire
l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare
la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero
professionale intramuraria non può globalmente comportare,
per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario
superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali. Per
l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia e
complessità delle prestazioni.
6. A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale
di budget, con i dirigenti responsabili delle équipe interessate,
nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale
che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse
assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con
le équipe interessate i volumi di attività libero-professionale
intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi
di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi
paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso
di violazione di quanto concordemente pattuito.
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3) Può il Direttore Generale obbligare tali dirigenti “poco virtuosi”
a esercitare la propria attività libero professionale nei reparti dove
esercitano la propria attività istituzionale in ambienti improvvisati
(assenza di bagni pubblici).
Le finalità alle quali risponde l’istituto della libera professione
intramoenia sono quelle di offrire all’utente la possibilità di scegliere
il professionista di sua fiducia e di avere un confort alberghiero
maggiore. Non a caso il comma 10 dell’articolo 4 del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, precisava che All'interno dei presidi
ospedalieri e delle aziende ospedaliere sono riservati spazi adeguati,
da reperire entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del
presente decreto, per l'esercizio della libera professione intramuraria.
Purtroppo spesso il ricorso alla prestazione erogata in regime libero
professionale rappresenta per l’assistito l’unico mezzo per avere una
prestazione in tempi ragionevoli, considerato il problema non risolto
delle liste di attesa per alcune prestazioni ambulatoriali, e ciò
nonostante la legge 3 agosto 2007, n. 120, ribadisca che le regioni
devono garantire che le aziende sanitarie gestiscano l’attività libero
professionale intramoenia nel rispetto di alcuni criteri, tra i quali
Il progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni
nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese
in regime i libera professione intramuraria, al fine di assicurare che
il ricorso a quest'ultima sia conseguenza di libera scelta del cittadino e
non di carenza dell'organizzazione dei servizi resi nell'ambito
dell'attività istituzionale. (articolo 1, comma 4, lettera g)
L’autorizzazione all’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia presso il proprio studio privato, introdotta dal comma 2
dell’articolo 3 del decreto del ministro della salute del 31 luglio 1997,
avente ad oggetto linee guida dell’organizzazione dell’attività libero
professionale intramuraria della dirigenza sanitaria del Servizio
Sanitario Nazionale è stata ribadita dal comma 3 dell’articolo 7
dell’atto di indirizzo e coordinamento concernente l’attività libero
professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria
del Servizio Sanitario Nazionale emanato con decreto del presidente
del Consiglio dei Ministri 27 marzo 2000.
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3. Fino alla realizzazione di strutture e spazi idonei alle necessità
connesse allo svolgimento delle attività libero-professionali
in regime ambulatoriale, i direttori generali prevedono specifiche
disposizioni transitorie per autorizzare il personale della dirigenza
sanitaria a rapporto esclusivo ad utilizzare, senza oneri aggiuntivi
a carico dell'azienda sanitaria, studi professionali per lo svolgimento di tale attività, nel rispetto delle norme che regolano l'attività
professionale intramurale. Nei predetti studi i dirigenti conservano
le autorizzazioni esistenti per l'esercizio della propria attività
professionale specialistica.
Il testo della norma suggerisce due considerazioni:
1) la prima concerne la valenza imperativa dell’indicativo “prevedono”,
che deve essere inteso come “devono prevedere”. Questa interpretazione induce a ritenere che l’esercizio dell’attività libero professionale nel proprio studio privato sia un diritto per il medico, laddove
l’azienda non abbia realizzato “strutture e spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero professionali
in regime ambulatoriale;
2) la seconda concerne il fatto che la realizzazione di strutture e spazi
idonei costituiva un obbligo per le Regioni e le Aziende sanitarie, e
che l’autorizzazione alla cosiddetta intramoenia allargata doveva
essere temporanea, nelle more dell’assolvimento di tale obbligo.
L’esercizio dell’attività libero professionale negli stessi spazi nei quali
viene svolta l’attività istituzionale è peraltro esplicitamente previsto
dal comma 9 dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 120, che
testualmente dispone:
9. Esclusivamente per l'attività clinica e diagnostica ambulatoriale, gli
spazi e le attrezzature dedicati all'attività istituzionale possono
essere utilizzati anche per l'attività libero professionale intra
muraria, garantendo la separazione delle attività in termini di orari,
prenotazioni e modalità di riscossione dei pagamenti.
Si coglie peraltro da quel “possono” il senso di un’opzione comunque
riduttiva rispetto alle finalità per le quali la libera professione
intramoenia è stata istituita, fermo restando che l’assetto
organizzativo e le modalità di erogazione delle prestazioni devono
essere definiti nell’ambito del regolamento che ogni azienda deve
adottare per disciplinare l’attività libero professionale, nel rispetto
delle leggi nazionali e delle indicazioni regionali in materia.
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4) L'azienda può pretendere che per il pagamento delle prestazioni
l'utente debba recarsi presso la cassa economale dove riceve
la fattura e un modulo da consegnare al medico?
Se la prestazione viene erogata presso strutture aziendali, e non
presso lo studio privato del medico, la modalità indicata è l’unica
praticabile, considerato che l’incasso diretto degli importi da parte del
professionista è consentito solo quando la prestazione sia erogata
presso lo studio privato del medesimo. In tal caso l’articolo 56, comma
1, lettera c) del CCNL 1998_2001 precisa che: Gli importi corrisposti
dagli utenti sono riscossi dal dirigente, il quale, detratte a titolo
di acconto le quote di sua spettanza nel limite massimo del 50%,
li versa entro i successivi 15 giorni all'azienda che provvederà
alle trattenute di legge e relativi conguagli;
Opinabile appare semmai il fatto che la facoltà di esercitare l’attività
libero professionale intramoenia presso il proprio studio privato sia
stata interdetta ad alcuni medici, sulla base di un criterio non
coerente con la normativa vigente.
5) È lecito che il medico riceva quanto gli spetta dopo due mesi
dalla data di erogazione della prestazione?
L’articolo 55 del CCNL 1998_2001, tra le attività che possono essere
svolte in regime libero professionale, indica anche le consulenze
richieste da altre aziende sanitarie e prestate da singoli professionisti.
Per tali attività il comma 3 dell’articolo 58 del citato CCNL specifica
che il compenso deve affluire all'azienda o ente di appartenenza che
provvede ad attribuirne il 95 % al dirigente avente diritto quale
prestatore della consulenza con la retribuzione del mese successivo.
La norma potrebbe essere applicata per analogia anche al versamento
dei compensi spettanti per l’attività libero professionale, fermo
restando che anche questo aspetto non può essere lasciato ad una
discrezionalità decisionale del direttore generale, ma deve essere
precisato dal regolamento aziendale che disciplina l’attività libero
professionale intramoenia.
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6) È lecito discriminare i medici sulla base del numero delle prestazioni
effettuate?
Il concetto stesso di discriminazione è antitetico rispetto a quei
principi di carattere generale esplicitati nell’articolo 2 del decreto
legislativo 30 marzo 2001, n. 165 (Norme generali sull'ordinamento
del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche), dove si
legge: “Le amministrazioni pubbliche ispirano la loro organizzazione
a criteri di garanzia dell'imparzialità e della trasparenza dell'azione
amministrativa”
Ferma restando l’affermazione e la tutela, con tutti i mezzi disponibili,
e in tutte le sedi opportune, di questo principio, vale altresì un altro
principio che deve essere riferimento costante della gestione
aziendale: il riconoscimento del merito, in base al quale l’azienda può
(e per certi versi deve) premiare il comportamento di quei dirigenti che
raggiungano gli obiettivi negoziati in sede di budget, obiettivi che
possono concernere anche prefissati volumi di attività.
Ancora una volta tutto questo deve trovare puntuale e specifica
regolamentazione in atti aziendali (come il regolamento per la gestione
del processo di budgeting e del connesso sistema premiante) che
devono essere adottati previa concertazione con le organizzazioni
sindacali aziendali, il compito delle quali è proprio presidiare che
siano rispettati i diritti dei lavoratori ed i principi di riferimento.
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7) Per quel che riguarda l'attività intramoenia in regime di ricovero, non
essendo stati ancora individuati spazi separati e distinti, è vero che
devono essere riservati il 10% dei posti letto?
La determinazione del numero di posti letto da riservare all’esercizio
della libera professione intramoenia dovrebbe essere effettuata in sede
aziendale, utilizzando quegli spazi di “autonomia imprenditoriale” che
erano stati prefigurati dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 e
che purtroppo sono stati progressivamente ridotti da una visione
sempre più centralistica nella gestione del servizio sanitario
nazionale. Per quanto concerne il rapporto con i posti letto dedicati
all’attività istituzionale la normativa vigente stabilisce che: “La quota
di posti letto da utilizzare per l'attività libero-professionale non può
essere inferiore al 5% e, in relazione alla effettiva richiesta, superiore
al 10% dei posti letto della struttura.” (articolo 5, comma 3, dell’atto
di indirizzo e coordinamento concernente l’attività libero professionale
intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del Servizio
Sanitario nazionale adottato con decreto del Presidente del consiglio
dei ministri 27 marzo 2000).
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8) Ciò è sempre valido o il Direttore Generale può decidere che in un
reparto costantemente sovraffollato di degenti in barella non sia
possibile esercitare l'attività libero professionale intramoenia?
La particolare pressione cui è soggetta una determinata unità
operativa in relazione ad una richiesta di prestazioni che supera
evidentemente la ricettività della stessa non necessariamente si pone
come vincolo allo sviluppo di un’attività libero professionale, che può
concorrere invece alla riduzione delle liste d’attesa. Si tratta anche qui
di una scelta che dovrebbe competere all’autonomia imprenditoriale
della singola azienda, che nell’ambito dell’atto aziendale deve decidere
il proprio assetto organizzativo (il dimensionamento delle diverse
unità operative in funzione della domanda di prestazioni che ad esse
afferisce, e il mix tra attività in regime istituzionale ed in regime libero
professionale, fermo restando il vincolo che l’esercizio dell’attività
libero professionale non può andare a discapito dell’esercizio
dell’attività istituzionale.
Le scelte che devono essere effettuate devono essere coerenti rispetto
ad una strategia complessiva di programmazione che consenta
all’azienda di svolgere nel modo più efficiente ed efficace la missione
ad essa assegnata dalla programmazione regionale. A questo riguardo
il comma 5 dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 120 dispone
che:
5. Ogni azienda sanitaria locale, azienda ospedaliera, azienda
ospedaliera universitaria, policlinico universitario a gestione diretta
ed IRCCS di diritto pubblico, predispone un piano aziendale,
concernente, con riferimento alle singole unità operative, i volumi
di attività istituzionale e di attività libero professionale intramuraria.
Le medesime aziende, policlinici ed istituti assicurano adeguata
pubblicità ed informazione relativamente ai piani, con riferimento,
in particolare, alla loro esposizione nell'ambito delle proprie strutture
ospedaliere ed all'informazione nei confronti delle associazioni
degli utenti, sentito il parere del Collegio di direzione o, qualora esso
non sia costituito, della commissione paritetica costituita dai sanitari
che esercitano l’attività libero professionale. Tali informazioni devono
in particolare riguardare le condizioni di esercizio dell'attività
istituzionale e di quella libero professionale intramuraria, nonché
i criteri che regolano l'erogazione delle prestazioni e le priorità
di accesso.
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9) Riguardo il sistema di prenotazioni, quali misure deve prendere
l'azienda. I numeri cui telefonare possono essere gli stessi di quelli
dedicati all’attività istituzionale ?
Al comma 4 dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 120 si indica
tra le modalità che devono essere adottate per gestire, nell’ambito
di ogni azienda sanitaria, l’attività libero professionale intramoenia:
l’affidamento a personale aziendale, o comunque dall'azienda a ciò
destinato, senza ulteriori oneri aggiuntivi, del servizio di prenotazione
delle prestazioni, da eseguire in sede o tempi diversi rispetto a quelli
istituzionali, al fine di permettere il controllo dei volumi delle medesime
prestazioni, che non devono superare, globalmente considerati, quelli
eseguiti nell'orario di lavoro (articolo 1, comma 4, lettera a)
L’attenta lettura della norma induce a ritenere che ciò che rileva non è
tanto il fatto che la prenotazione delle prestazioni da erogare in regime
libero professionale sia effettuata “in sede o tempi diversi”, ma che sia
possibile il controllo dei volumi delle prestazioni che possono essere
erogate in regime libero professionale, che non devono essere
superiori a quelli delle prestazioni erogate in regime istituzionale.
Ogni azienda può decidere, nell’ambito di quell’autonomia
organizzativa che ne dovrebbe costituire ineludibile prerogativa, quali
soluzioni adottare per raggiungere questo risultato.
In ogni caso anche questo aspetto deve essere puntualmente definito
nell’ambito del regolamento aziendale che deve essere adottato per
disciplinare l’attività libero professionale.
10) In merito alle visite domiciliari è possibile che un'azienda fornisca
un modulo al medico da far firmare al paziente, valido come fattura
provvisoria, sulla cui intestazione vi è la dicitura "visita domiciliare" e
che poi nel testo reciti che la visita è stata eseguita nei locali
dell'azienda?
Si tratta di una palese violazione di norme elementari che configurano
specifiche responsabilità, e che non deve essere accettata dal medico
in questione.
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11) Può l'azienda contestare a taluni medici determinate tariffe perché
ritenute troppo basse, anche se per due anni non ha fatto alcuna
obiezione sulle stesse? Quanto detto è valido anche per quelle
prestazioni non erogate in regime istituzionale da parte dell'azienda
in cui opera il dirigente ?
Le tariffe sulla base delle quali viene determinato l’importo che deve
essere corrisposto dal paziente e la ripartizione dei proventi tra
professionista che eroga la prestazione e azienda, devono essere
determinate d’intesa tra professionisti e azienda sulla base di criteri
che sono puntualmente definiti dall’articolo 57del CCNL 1998_2001.
Tale articolo, alla lettera c) del comma 2, precisa in particolare che:
c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale
e di laboratorio devono essere remunerative di tutti i costi sostenuti
dalle aziende e devono pertanto evidenziare le voci relative
ai compensi del libero professionista, dell'équipe, del personale
di supporto, i costi pro quota per l'ammortamento e la manutenzione
delle apparecchiature, anche forfetariamente stabiliti.
Mentre alla lettera e) dello stesso comma 2 stabilisce che:
e) le tariffe sono verificate annualmente;
Appare quindi legittimo da parte dell’Azienda chiedere una revisione
delle tariffe, che tenga conto di eventuali incrementi di costi o di altre
valutazioni. Vale in ogni caso il principio generale che le tariffe devono
essere stabilite (o ridefinite) d’intesa con i professionisti che erogano
le prestazioni. La lettera g) dello stesso comma 2 precisa infatti che:
g) le tariffe delle prestazioni libero professionali individuali, comprensive di eventuale relazione medica, sono definite dalle aziende nel
rispetto dei vincoli degli ordini, in contraddittorio con i dirigenti
interessati.
Questo principio generale si applica a prescindere dal fatto che si
tratti di prestazioni ricomprese o meno tra quelle che l’azienda eroga
in regime istituzionale.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
L’attività libero professionale intramoenia è stata introdotta nel nostro
sistema sanitario dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
con il quale come noto si delineava il quadro normativo del riordino
del servizio sanitario nazionale in attuazione della legge delega 23
ottobre 1992, n. 421. All’esercizio dell’attività libero professionale
intramoenia è dedicato il comma 10 dell’articolo 4 del citato decreto
502, che nel testo originario stabiliva quanto segue:
ARTICOLO 4
Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri
10. All'interno dei presidi ospedalieri e delle aziende ospedaliere sono
riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni
dalla data di entrata in vigore del presente decreto, per l'esercizio
della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore
al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per la istituzione
di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e, fino al loro
insediamento, gli amministratori straordinari pro tempore, nonché
le autorità responsabili dei policlinici universitari, sono direttamente
responsabili dell'attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la Regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi.
In caso di assoluta impossibilità di assicurare gli spazi necessari
alla libera professione all'interno delle proprie strutture, gli spazi
stessi sono reperiti, previa autorizzazione della Regione, anche
mediante convenzioni con case di cura o altre strutture sanitarie,
pubbliche o private. Le convenzioni sono limitate al tempo strettamente necessario per l'approntamento degli spazi per la libera
professione all'interno delle strutture pubbliche e comunque non
possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere
rinnovate. Il ricovero in camere a pagamento comporta l'esborso
da parte del ricoverato di una retta giornaliera stabilita in relazione
al livello di qualità alberghiera delle stesse, nonché, se trattasi
di ricovero richiesto in regime libero professionale, di una somma
forfetaria comprensiva di tutti gli interventi medici e chirurgici,
delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio
strettamente connesse ai singoli interventi, differenziata
in relazione al tipo di interventi stessi.
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Nonostante la perentorietà delle disposizioni contenute nel comma 10
dell’articolo 4 del decreto legislativo 502, e la condivisibile duplice
finalità della norma (che si poneva l’obiettivo di ampliare l’offerta
delle prestazioni all’utenza e al tempo stesso di dare ai professionisti
l’opportunità di migliorare i loro livelli retributivi) la libera professione
intramoenia costituisce ancora in molte aziende sanitarie una entità
non adeguatamente definita nelle regole e nei mezzi disponibili.
La formulazione della norma è stata oggetto di modifiche, precisazioni
e integrazioni, che hanno ribadito due concetti cardine che ne devono
informare l’esercizio:
1) offrire al cittadino la possibilità di scegliere il professionista di sua
fiducia e di avere standard di qualità alberghiera più elevati
rispetto a quelli possibili in regime istituzionale;
2) assicurare che l’esercizio dell’attività libero professionale non vada
a discapito dell’attività istituzionale, che deve costituire il primo
obiettivo ed impegno del professionista.
Particolare rilievo rivestono, nel definire il quadro normativo che
disciplina l’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia:
il decreto del ministro della sanità 28 febbraio 1997 (attività libero
professionale intramuraria e incompatibilità)
il decreto del ministro della sanità 31 luglio 1997 (linee guida
di organizzazione dell’attività libero professionale intramuraria)
il decreto del presidente del consiglio dei ministri 27 marzo 2000
(atto di indirizzo in materia di attività libero professionale
intramuraria)
la legge 3 agosto 2007, n. 120 (disposizioni in materia di attività
libero professionale intramuraria)
Le disposizioni più significative stabilite dalla normativa nazionale
sono state integralmente recepite dalla normativa contrattuale
della dirigenza medica, che dedica all’argomento gli articoli dal 54
al 57 del CCNL 1998_2001 (sottoscritto in data 8 giugno 2000).
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Rispetto alle norme contenute nel contratto collettivo nazionale citato
non sono state introdotte modifiche legislative significative, salvo
differire anno dopo anno i termini per l’esercizio della cosiddetta
libera professione intramoenia allargata, visto che quegli spazi e
quelle strutture dedicate che dovevano garantire l’esercizio della libera
professione intramoenia non sono stati realizzati.
Secondo quanto previsto dall’articolo 10 del decreto legge 29 dicembre
2011, n.216 (il cosiddetto mille proroghe) il 30 giugno prossimo scade
l’ennesima proroga dei termini concessi alle aziende sanitarie ed
alle Regioni per la realizzazione di strutture idonee all’esercizio
dell’attività libero professionale intramoenia. Questi termini saranno
sicuramente ulteriormente prorogati fino al 31 dicembre 2012 (come
peraltro prevedeva il decreto legge citato nella sua formulazione
originaria) e nel frattempo saranno approvate norme che preso atto
della sostanziale impossibilità, da parte delle Regioni e delle Aziende,
di realizzare quanto previsto, ratificheranno l’esercizio della cosiddetta
intramoenia allargata, adottando modalità che consentano certezza e
trasparenza, nell’interesse dei cittadini e dei professionisti.
In data odierna i riferimenti normativi sono quelli di seguito riportati.
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decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
ARTICOLO 15-quinquies
Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari
1. Il rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari comporta
la totale disponibilità nello svolgimento delle funzioni dirigenziali
attribuite dall'azienda, nell'ambito della posizione ricoperta e
della competenza professionale posseduta e della disciplina
di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito.
2. Il rapporto di lavoro esclusivo comporta l'esercizio dell'attività
professionale nelle seguenti tipologie:
a) il diritto all'esercizio di attività libero professionale individuale,
al di fuori dell'impegno di servizio, nell'ambito delle strutture
aziendali individuate dal direttore generale d'intesa con il collegio di direzione. In particolare il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per
l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime
di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche
iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi
in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione
di studi professionali privati;
b) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività
a pagamento svolta in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio,
all'interno delle strutture aziendali;
c) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività, richiesta
a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o
in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio, in strutture di altra
azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione dell'azienda
con le predette aziende e strutture;
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d) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività professionali,
richieste a pagamento da terzi all'azienda, quando le predette
attività siano svolte al di fuori dell'impegno di servizio e consentano
la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti
dall'azienda stessa, sentite le équipe dei servizi interessati.
Le modalità di svolgimento delle attività di cui al presente comma e
i criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti sanitari
interessati nonché al personale che presta la propria collaborazione
sono stabiliti dal direttore generale in conformità alle previsioni
dei contratti collettivi nazionali di lavoro. L'azienda disciplina i casi
in cui l'assistito può chiedere all'azienda medesima che la prestazione sanitaria sia resa direttamente dal dirigente scelto dall'assistito ed erogata al domicilio dell'assistito medesimo, in relazione
alle particolari prestazioni sanitarie richieste o al carattere
occasionale o straordinario delle prestazioni stesse o al rapporto
fiduciario già esistente fra il medico e l'assistito con riferimento
all'attività libero professionale intramuraria già svolta individualmente o in equipe nell'ambito dell'azienda, fuori dell'orario
di lavoro.
3. Per assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività
istituzionale e corrispondente attività libero professionale e al fine
anche di concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa,
l'attività libero professionale non può comportare, per ciascun
dipendente, un volume di prestazioni superiore a quella assicurato
per i compiti istituzionali. La disciplina contrattuale nazionale
definisce il corretto equilibrio fra attività istituzionale e attività
libero professionale nel rispetto dei seguenti principi: l'attività
istituzionale e' prevalente rispetto a quella libero professionale, che
viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze del servizio e della
prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti
istituzionali; devono essere comunque rispettati i piani di attività
previsti dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa
concordati con le equipe; l'attività libero professionale è soggetta a
verifica da parte di appositi organismi e sono individuate penalizzazioni consistenti anche nella sospensione del diritto all'attività
stessa, in caso di violazione delle disposizioni di cui al presente
comma o di quelle contrattuali.
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4. Nello svolgimento dell'attività libero professionale non è consentito
l'uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale.
10. Fermo restando, per l'attività libero professionale in regime
di ricovero, l’obbligo per il direttore generale, fino alla realizzazione
di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività
libero professionale intramuraria di assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non
accreditate, è consentita, in caso di carenza di strutture e spazi
idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività liberoprofessionali in regime ambulatoriale, limitatamente alle medesime
attività e fino alla data, certificata dalla regione o dalla provincia
autonoma, del completamento da parte dell'azienda sanitaria di
appartenenza degli interventi strutturali necessari ad assicurare
l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria, l'utilizzazione del proprio studio professionale con le modalità previste
dall'atto di indirizzo e coordinamento di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 marzo 2000, ferma restando
per l'azienda sanitaria la possibilità di vietare l'uso dello studio
nel caso di possibile conflitto di interessi. Le regioni possono
disciplinare in modo più restrittivo la materia in relazione alle
esigenze locali.
Il decreto legge 30 dicembre 2009, n.194 (Proroga di termini previsti
da disposizioni legislative.), all’articolo 6 dispone che il termine fissato
dalla legge 3 agosto 2007, n.120 per consentire l’esercizio dell’attività
libero professionale in strutture esterne laddove non sia stato
possibile per l’azienda realizzare all’interno idonei spazi attrezzati, è
prorogato fino al 31 gennaio 2011.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 54
Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici
1. In applicazione degli articoli 4 comma 11 e 15quinquies del decreto
legislativo 502/1992 e nel rispetto dei principi dagli stessi fissati,
a tutto il personale medico con rapporto esclusivo è consentito
lo svolgimento dell'attività libero professionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito
atto adottato dall'azienda con il concorso del Collegio di direzione
previsto dall'articolo 17 dello stesso decreto e previa contrattazione
con le organizzazioni sindacali aziendali
2. In particolare, l'azienda – fino alla realizzazione di proprie idonee
strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero
professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale
intra ed extra ospedaliera - deve intraprendere tutte le iniziative
previste dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti
l'esercizio della libera professione intramuraria, ai sensi
della normativa nazionale vigente e delle conseguenti direttive
regionali in materia, anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi
in altre aziende o strutture sanitarie non accreditate, nonché in
studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta
l'autorizzazione all'esercizio dell'attività.
3. Le modalità di svolgimento dell'attività libero professionale
intramuraria sono disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri
generali del presente contratto.
4. Per attività libero professionale intramuraria del personale medico
si intende l'attività che detto personale individualmente o in équipe
esercita fuori dell'impegno di servizio in regime ambulatoriale, ivi
comprese le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio,
di day hospital, day surgery o di ricovero sia nelle strutture
ospedaliere che territoriali, in favore e su libera scelta dell'assistito
e con oneri a carico dello stesso o di assicurazioni o di fondi
sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 54
Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici
5. L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere
in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda
e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire
l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare
la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero
professionale intramuraria non può globalmente comportare,
per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario
superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali.
Per l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia
e complessità delle prestazioni.
6. A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale
di budget, con i dirigenti responsabili delle équipe interessate,
nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale
che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse
assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con
le équipe interessate i volumi di attività libero-professionale
intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi
di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi
paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso
di violazione di quanto concordemente pattuito.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori
dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme:
a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta
da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta
la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4.
b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54
comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali,
caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente,
singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza,
all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie
concordate.
c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a
pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in
équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse.
d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento,
richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti)
all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi
di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa,
d'intesa con le équipe dei servizi interessati.
2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d)
del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale
e
temporanea,
ad
integrazione
dell'attività
istituzionale,
dalle aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste
di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto
in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche
momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso
dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e
nel rispetto delle direttive regionali in materia.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate
nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio 1997. L'autorizzazione ivi
prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività
professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o
medico competente nell'ambito delle attività di prevenzione e
protezione dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che
versino in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente
addetti alle attività di prevenzione di cui all'articolo 59.
4. La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è
soggetta all’ obbligo di specifica contabilizzazione.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 56
Disciplina transitoria,
1. Sino alla realizzazione di quanto previsto dall'articolo 54 comma 2,
l'azienda al fine di consentire l'esercizio dell'attività libero
professionale autorizza i dirigenti medici e veterinari all'utilizzo,
senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda stessa e comunque
al di fuori dell'impegno di servizio, di studi professionali privati
o di strutture private non accreditate, con apposita convenzione,
alle seguenti condizioni:
a) preventiva comunicazione all'azienda dei volumi prestazionali
presunti in ragione di anno, le modalità di effettuazione e
l'impegno orario complessivo;
b) definizione delle tariffe, d'intesa con i dirigenti interessati;
c) emissione delle fatture o ricevute da parte del dirigente
su bollettario dell'azienda. Gli importi corrisposti dagli utenti
sono riscossi dal dirigente, il quale detratte a titolo di acconto,
le quote di sua spettanza nel limite massimo del 50%, li versa
entro i successivi 15 giorni all'azienda che provvederà
alle trattenute di legge e relativi conguagli;
d) definizione del numero e della collocazione della sede o delle sedi
sostitutiva agli spazi aziendali nella quale o nelle quali è
transitoriamente autorizzato l'esercizio della attività libero
professionale intramoenia, con le procedure di cui all'articolo 54,
comma 1.
2. La presente norma ha effetto fino alla emanazione delle direttive
regionali che disciplineranno la materia e, comunque, non oltre sei
mesi dalla data di entrata in vigore del contratto. Le parti si
riconvocheranno entro il quinto mese dall'entrata in vigore
del presente contratto, per definire la materia, entro il termine
suindicato, in carenza di atto ministeriale di indirizzo o
di regolamentazione regionale.
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ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
1. I criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti interessati
nonché al personale che presta la propria collaborazione, sono
stabiliti dall'azienda con apposita disciplina adottata con atto
aziendale.
2. Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti
criteri generali:
a) relativamente alle attività ambulatoriali o di diagnostica.
strumentale e di laboratorio, la tariffa é riferita alla singola
prestazione ovvero a gruppi integrati di prestazioni;
b) relativamente alle prestazioni libero professionali individuali,
in regime di ricovero e day hospital, la tariffa forfetaria è definita
tenendo conto dei livelli di partecipazione alla spesa
delle Regioni;
c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica
strumentale e di laboratorio devono essere remunerative di tutti
i costi sostenuti dalle aziende e devono pertanto evidenziare
le voci relative ai compensi del libero professionista, dell'équipe,
del personale di supporto, i costi pro quota per l'ammortamento
e la manutenzione delle apparecchiature, anche forfetariamente
stabiliti.
d) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica
strumentale non possono comunque essere determinate
in importi inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni
a titolo di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria
per le corrispondenti prestazioni. L'amministrazione può concordare tariffe inferiori per gruppi di prestazioni da effettuarsi
in regime di libera professione da parte dei dirigenti, finalizzate
alla riduzione dei tempi di attesa;
e) le tariffe sono verificate annualmente;
f) nell'attività libero professionale di équipe, la distribuzione
della quota parte spettante ai singoli componenti avviene,
da parte delle aziende, su indicazione dell'équipe stessa.
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ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
g) le tariffe delle prestazioni libero professionali individuali,
comprensive di eventuale relazione medica, sono definite
dalle aziende nel rispetto dei vincoli degli ordini, in contraddittorio con i dirigenti interessati. Ciò vale anche per l’attività
professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta
in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse,
se svolte individualmente.
h) per l’attività professionale richiesta a pagamento da singoli
utenti e svolta in strutture di altra azienda del SSN o di altra
struttura sanitaria non accreditata, svolte in équipe, la tariffa
è definita dalle aziende, previa convenzione, anche per la determinazione dei compensi spettanti ai soggetti interessati e
con il contraddittorio dei medesimi.
i) un'ulteriore quota della tariffa, da concordare in contrattazione
integrativa e comunque non inferiore al 5% della massa di tutti
i proventi dell'attività libero professionale, al netto delle quote
a favore delle aziende, è accantonata quale fondo aziendale
da destinare alla perequazione per le discipline mediche e
veterinarie – individuate in sede di contrattazione integrativa –
che abbiano una limitata possibilità di esercizio della libera
professione intramuraria. Dalla ripartizione di tale fondo non
può derivare per i destinatari un beneficio economico superiore
a quello medio percepito dai dirigenti che espletano l'attività
libero professionale, secondo criteri stabiliti in sede aziendale.
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INDICAZIONI OPERATIVE
La disciplina dell’attività libero professionale intramoenia deve essere
oggetto di un regolamento aziendale che ogni azienda deve adottare,
tenendo conto delle indicazioni che in questa materia le Regioni
possono dare alle aziende stesse per omogeneizzare i comportamenti
in materia in ambito regionale.
I criteri generali che devono informare tale regolamento devono essere
concordati con le Organizzazioni Sindacali aziendali. Il CCNL
2002_2005, all’articolo 4, comma 2, precisa quali materie sono
oggetto di contrattazione integrativa aziendale, ed indica esplicitamente tra queste “I criteri generali per la definizione dell'atto
per la disciplina e l'organizzazione dell'attività libero professionale
intramuraria nonché per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti
interessati”.
Occorre pertanto verificare prima di tutto se il regolamento che
disciplina l’attività libero professionale intramoenia è stato adottato, e
se lo stesso è coerente con la normativa vigente e con eventuali
indicazioni specifiche emanate a livello regionale.
Se il regolamento non fosse stato adottato è opportuno richiedere un
incontro con la direzione aziendale, nell’ambito del quale richiamare
l’esigenza che sia approvato il regolamento, attenendosi ai criteri
generali definiti in sede di contrattazione integrativa. In questa stessa
sede può essere richiesta all’azienda la costituzione della commissione
paritetica alla quale la normativa contrattuale vigente affida il compito
di monitorare la corretta applicazione del regolamento, ed in genere le
modalità di esercizio dell’attività libero professionale.
Se il regolamento non risultasse coerente con la normativa vigente,
o con eventuali indicazioni specifiche a livello regionale, o risultasse
comunque carente o inadeguato a disciplinare in modo corretto tutti
gli aspetti che attengono alle questioni poste nel quesito, è opportuno
richiederne una revisione, fermo restando il principio generale che
certi problemi devono essere posti non a livello individuale, il che
comporta evidenti condizionamenti e controindicazioni, ma a livello
regolamentare, con il coinvolgimento delle organizzazioni sindacali.
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