ModS-1 - Comune di Pesaro

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ModS-1
BOLLO
AL COMUNE DI PESARO
ATTIVITA’ ECONOMICHE
Sportello Informa & Servizi
61100 P E S A R O
OGGETTO: richiesta autorizzazione sanitaria
Il sottoscritto................................................................nato a.......................................il...../...../.........
residente a.......................................... Via............................................n°........CF................................
quale rappresentante legale della società.........................................................................................con
sede in......................................................Via.............................................P.IVA...............................
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria per ___________________________________________.
_______________________________________________________________________________.
nel locale sito in Via ________________________n°______ denominato___________________.
TEL.__________________________(obbligatorio per sopralluogo da parte dell’ A.S.U.R.).
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto
dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per
l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 e 23 del D.lgs n° 196 del 30.06.2003.
Pesaro, _______________
(firma)______________________
ALLEGARE N° 3 PLANIMETRIE 1:100 DEL LOCALE quotate nei singoli vani e con
indici illuminotecnici e ventilanti verificati da tecnico abilitato .
RELAZIONE TECNICA
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
SE L’ISTANZA E’ SPEDITA MEZZO POSTA, O PRESENTATA TRAMITE UN INCARICATO,
ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE.
Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante
sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento.
(Barrare con una X )
Pesaro lì, _____________L’IMPIEGATO ADDETTO

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