Dichiarazione sostitutiva di atto notorio
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Dichiarazione sostitutiva di atto notorio
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000) (Dichiarazione di assenza di conflitto di interesse) Il sottoscritto …………………………………………………………………………………….nato a ………………………………………………………il……………..e residente a ………………… ……………………………,……………………………………………., sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.Lvo. 445/2000 in caso di false attestazioni, in qualità di docente/relatore nel corso/convegno “ASS5_ ” organizzato dall’ASS N. 5 “Bassa Friulana” nell’anno 2013. DICHIARA - di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse commerciale diretto o indiretto (coniuge, affini e parenti fino al 2° grado) nell’ambito della Sanità, in relazione alle attività organizzate dal Provider ASS N. 5 “Bassa Friulana”, ai sensi dell’art. 3, paragrafo 3.3 del Regolamento applicativo dei criteri oggettivi di cui all’Accordo Stato-Regioni del 5.11.2009; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/03, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. IL DICHIARANTE Attesto che il/la dichiarante, identificato/a in base a conoscenza personale ha reso e sottoscritto in mia presenza la su estesa dichiarazione. Palmanova, ……………..... Il funzionario incaricato