Allegato_C_Modello_dichiarazioni_progettista

ALLEGATO C MODELLO DICHIARAZIONI
RELATIVE AL SOGGETTO INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE NELLA PROCEDURA RISTRETTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E AMPLIAMENTO DEL PARCHEGGIO DI VILLA BORGHESE CIG: 4696559B15 N.B. Il presente modello deve essere compilata previa lettura del Bando di gara e del Disciplinare di gara e deve essere prodotto e sottoscritto da parte dei soggetti incaricati della progettazione, di seguito indicati: ‐
dal Libero professionista, singolo o associato; ‐
dal Titolare o Legale Rappresentante della Società di professionisti o della Società di ingegneria o del Consorzio Stabile di Società di professionisti o di Società di ingegneria; ‐
dal Soggetto che ha il potere di agire in nome e per conto del Prestatore di servizi di ingegneria e architettura, stabilito in altri Stati Membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi. Nel caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo, di cui all’art. 90, lett. g), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., il presente modello deve essere prodotto e sottoscritto dai predetti soggetti facenti capo a ciascun componente il Raggruppamento. Il presente modello può essere sottoscritto anche da un Procuratore del Titolare o Legale Rappresentante e, in tal caso, deve essere allegata la relativa procura. Nel caso in cui al presente modulo siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati. Deve essere allegata copia fotostatica di documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore ex art. 38, D.P.R. n. 445/2000. Spett.le SABA Italia S.p.A. Via Abruzzi n. 25 00187 ‐ Roma OGGETTO: Modello dichiarazioni relative al soggetto incaricato della progettazione, in riferimento alla PROCEDURA RISTRETTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E AMPLIAMENTO DEL PARCHEGGIO DI VILLA BORGHESE ‐ CIG: 4696559B15 Il sottoscritto _______________________________________________________________________________ nato a ______________________________________________________ il _____________________ in qualità di_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ (specificare se Libero professionista, singolo o associato, ex Lege n. 1815/1939 e s.m.i.; ovvero Titolare o Legale Rappresentante della Società di professionisti o della Società di ingegneria o del Consorzio Stabile di Società di professionisti o di Società di ingegneria; ovvero Soggetto che ha il potere di agire in nome e per conto del Prestatore di servizi di ingegneria e architettura, stabilito in altri Stati Membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi) ed agendo quale: (crociare la voce che interessa): □ progettista singolo ovvero □ componente il costituendo raggruppamento temporaneo di cui all’art. 90, lett. g), del D.Lgs. n. 163/2006 formato da: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Soggetto incaricato della progettazione esecutiva in quanto: (crociare la voce che interessa) □ componente lo staff di progettazione dell’operatore economico concorrente; ovvero □ indicato dall’operatore economico concorrente ai fini della progettazione; ovvero □ componente del costituendo Raggruppamento temporaneo con l’operatore economico concorrente; a) Dichiara di aver realizzato, negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del Bando di gara (2007‐ 2011), un fatturato globale, per un importo pari a 4 volte l’importo complessivo stimato per la progettazione esecutiva e quindi almeno pari a € 4.988.000.000; b) Dichiara di aver espletato, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del Bando di gara (2002‐2011), servizi di cui all'articolo 252 del DPR 207/2010, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo globale per ogni classe e categoria pari a 2 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e precisamente: descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ c) Dichiara di aver svolto, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del Bando di gara (2002‐
2011), almeno due servizi di cui all'articolo 252 del DPR 207/2010, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo totale non inferiore all’80% dell'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento, e precisamente: descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ descrizione servizio:__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ classe e categoria ai sensi della Legge n. 143/1949 ________________________________________________ importo lavori progettati:_____________________________________________________________________ periodo:___________________________________________________________________________________ committente:_______________________________________________________________________________ d) Dichiara che il numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (2009‐2011) (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni) è pari a 48 unità. e) Dichiara (solo nel caso di Società di professionisti, Società di ingegneria, Consorzio, di cui all’art. 90, comma 1, lett. e), f) ed h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., Prestatore di servizi di ingegneria o architettura di cui all’art. 90, comma 1, lett. f bis), costituito sotto forma di Persona giuridica, ovvero di Raggruppamento temporaneo costituito dai predetti soggetti) di essere regolarmente iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di _______________________ come segue: numero di iscrizione _______________________ data di iscrizione____________________________________ denominazione _____________________________________________________________________________ codice fiscale _______________________________________________________________________________ forma giuridica attuale: __________________________________________________________________________________________ con sede in ________________________________ prov. ___ Via/C.so/Piazza __________________________ _______________________________________________________ n. __________ CAP. _________________ costituito con atto in data _____________________________________________________________________ durata: ____________________________________________________________________________________ oggetto sociale:______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ attività esercitata: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Indica i seguenti dati relativi a eventuali Titolari, Soci (in caso di società in nome collettivo), Soci accomandatari (in caso di società in accomandita semplice), Socio unico persona fisica o Socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio), Direttori tecnici, Amministratori muniti di poteri di rappresentanza: TITOLARE/I cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ SOCIO/I cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ quota di partecipazione____________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ quota di partecipazione____________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ quota di partecipazione____________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ DIRETTORI TECNICI cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA cognome/nome _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ f) Dichiara di essere in regola con la vigente normativa antimafia ed in particolare con le disposizioni di cui agli artt. 67 e 84 del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2, Legge n. 136/2010); g) Dichiara il/i nominativo/i del/i Professionista/i iscritto/i all’Albo previsto dai vigenti ordinamenti professionali, personalmente responsabile/i, che svolgerà/anno la progettazione esecutiva, con specificazione delle relative qualifiche professionali, nonché il/i nominativo/i dei soggetti incaricati dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche: Professionista/i personalmente responsabile/i della progettazione esecutiva: cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ iscritto all’Albo ____________________________di ____________________________________________ qualifiche professionali_______________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ iscritto all’Albo ____________________________di ____________________________________________ qualifiche professionali_______________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ iscritto all’Albo ____________________________di ____________________________________________ qualifiche professionali_______________________________________________________________________ Soggetto incaricato dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche: cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: ________________________________________________________ iscritto all’Albo ____________________________di ____________________________________________ qualifiche professionali_______________________________________________________________________ h) Dichiara di non incorrere nei divieti di cui all’art. 90, comma 8, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e che non sussistono nei propri confronti le cause di esclusione di cui all’art. 253, D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i.; i) Dichiara di non incorrere nelle cause ostative previste dall’articolo 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., per quanto compatibili, come di seguito precisate: stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, o procedimento in corso per la a) dichiarazione di una di tali situazioni; b) pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della L. n. 1423/1956 ovvero di cui all'articolo 6 del d.lgs. n. 159 del 2011, o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 ovvero dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2, Legge n. 136/2010) nei confronti di: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio/soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; c) sentenze di condanna passata in giudicato, o decreti penali di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del c.p.p. e, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, in ogni caso, condanna, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/183, nei confronti di: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio/soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; i medesimi soggetti sin qui citati che siano cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, fatto salvo quanto precisato alla successiva lett. b1); d) violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della L. 19 marzo 1990, n. 552; e) commissione di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; f) commissione, secondo motivata valutazione della Stazione Appaltante, di grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla medesima; o commissione di un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante; g) commissione di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito; h) iscrizione disposta dall’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici, disposta ai sensi del comma 1‐ter del citato art. 38, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; i) commissione di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito; l) inosservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; m) applicazione della sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36‐bis, comma 1, del D.L. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 248/2006; m‐bis) iscrizione, ai sensi dell'articolo 40, comma 9‐quater del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del citato decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m‐ter) omessa denuncia all’autorità giudiziaria dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto‐legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, da parte dei seguenti soggetti che ne siano stati vittime: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio/soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; m‐quater) sussistenza, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, di una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o di una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale e, in particolare, con riferimento alla presente lettera: Dichiara (crociare la voce che interessa): □ che non si trova in alcuna situazione di controllo, di cui all'art. 2359 c.c., con alcun soggetto ovvero □ che non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di alcuno dei seguenti soggetti __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
(indicare ragione sociale e partita Iva o CF del soggetto in questione) che si trovano, rispetto al medesimo, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 c.c., che in ogni caso hanno formulato l’offerta autonomamente; ovvero □ che è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
(indicare ragione sociale e partita Iva o CF del soggetto in questione) che si trovano, rispetto al medesimo, in una delle situazioni di controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c. e che hanno formulato l'offerta autonomamente; l) Dichiara (solo nel caso di Società di professionisti, Società di ingegneria, Consorzio di cui all’art. 90, comma 1, lett. e), f) ed h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., Prestatore di servizi di ingegneria o architettura di cui all’art. 90, comma 1, lett. f bis), costituito sotto forma di Persona giuridica, ovvero di Raggruppamento temporaneo costituito dai predetti soggetti): (crociare la voce che interessa) □ che non vi sono soggetti indicati nell’art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; ovvero □ Elenca i soggetti indicati nell’art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: cognome/nome _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _______________________________________________________ nominato con atto del ________________________________________________________________________ durata in carica______________________________________________________________________________ riportando di seguito, secondo quanto stabilito all’art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006, tutte le condanne penali riportate, la natura dei provvedimenti, i fatti ed il periodo al quale si riferiscono, lo stato del relativo giudizio, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ e dichiara (solo nell’ipotesi in cui sussistano nei confronti dei predetti soggetti le cause ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata: cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il_________________________Codice Fiscale:____________________________________________________ carica ____________________________________ nominato con atto del ______________________________ durata in carica _____________________________________________________________________________ completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata risultante da: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il_________________________Codice Fiscale:____________________________________________________ carica ____________________________________ nominato con atto del ______________________________ durata in carica _____________________________________________________________________________ completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata risultante da: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il_________________________Codice Fiscale:____________________________________________________ carica ____________________________________ nominato con atto del ______________________________ durata in carica _____________________________________________________________________________ completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata risultante da: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ m) Dichiara (solo nel caso di Società di ingegneria, di cui all’art. 90, comma 1, lett. f), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) di possedere i requisiti di cui all’art. 254, D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i.; n) Dichiara (solo nel caso di Società di professionisti, di cui all’art. 90, comma 1, lett. e), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) di possedere i requisiti di cui all’art. 255, D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i.; o) Dichiara (solo nel caso di Consorzio, di cui all’art. 90, comma 1, lett. h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) per quali Consorziati il Consorzio concorre:___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________; p) Dichiara (solo nel caso di Raggruppamento di soggetti di cui all’art. 90, lett. g), D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) il nominativo del giovane professionista (abilitato da meno di cinque anni), specificando la data di conseguimento dell’abilitazione professionale: cognome/nome _______________________________________ nato a ________________________________ il ___________________ Codice Fiscale: _________________________________________________________ abilitato in data ___________________________iscritto all’Albo _____________________________________ di _________________dal ________________________________; q) Dichiara (solo nel caso di Raggruppamento di soggetti di cui all’art. 90, lett. g), D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) ‐ che l’Operatore economico qualificato come capogruppo, al quale sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza, in caso di aggiudicazione, è: __________________________________________________________________________________________ ‐ che le quote di partecipazione al Raggruppamento (cui corrispondono le quote di esecuzione e qualificazione) dei singoli componenti sono: Mandataria: quota pari a __________%; Mandante: quota pari a __________%; Mandante: quota pari a __________%; Mandante: quota pari a __________% ‐ che le attività che saranno eseguite dai singoli componenti il raggruppamento sono: per la mandataria: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Per le mandanti: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ‐ che, in caso di aggiudicazione della gara, gli Operatori economici costituenti il Raggruppamento temporaneo si impegnano a conformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici, con riguardo ai Raggruppamenti temporanei di concorrenti. Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive il presente modello in data __________________ _____________________________________________ (Firma del Soggetto incaricato della progettazione) Allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore