Modulo Dichiarazione parente proprietario
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Modulo Dichiarazione parente proprietario
Mod. pass 1 DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE IN USO ESCLUSIVO DEL VEICOLO (da sottoscriversi a cura del proprietario del veicolo, allegando fotocopia del documento di identità) Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________ (cognome) (nome) Nato/a a _______________________________________ ( _____________ ) il _______________________ residente a__________________________________in Via/Piazza_______________________________ n. ___ (luogo) (prov.) DOCUMENTO DI IDENTITA' N._______________________ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA che il veicolo di cui e’ proprietario - Modello ____________________________ Targa ________________ E' STATO CONCESSO IN USO ESCLUSIVO A (cognome) nato/a a _______________________________________ (nome) (______________ ) il _______________________ _________________________________________ (indicare il vincolo di parentela o la convivenza anagrafica) Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (data) Il Dichiarante Attenzione: il convivente proprietario del veicolo deve fare parte dello stesso nucleo famigliare anagrafico del richiedente