DIA PAN. - Comune di Fermo

Allo Sportello Unico Attività Produttive
Comune di _______________________
PROT. N°
DEL
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA
PER LABORATORIO DI PANIFICAZIONE
(Ai sensi dell’art. 19 della L.241/90 e successive modifiche ed integrazioni)
Il
sottoscritto___________________________________nato/a_______________________________
Prov._______________il___________residente a ________________________________________
Prov ._______________________ in via/piazza __________________________________ n. ______
Cod. Fiscale
Partita IVA
[_] in proprio ( ditta individuale )
[_] in qualità di legale rappresentante della società_________________________________________
Con sede in __________________ provincia (____)via_________________________n._______
Cod. Fiscale
Partita IVA
Per i cittadini extracomunitari
Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. ____________ rilasciato
dalla Questura di________________ il _______________ valido fino al _______________ per i
seguenti motivi che si allega in fotocopia
iscritto
al
Registro
Imprese
della
CCIAA
di___________________
al
n.__________
in
data____________________________
SEGNALA
ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni e dell’art. 4 della
Legge n° 248/2006:
APERTURA nuovo panificio
TRASFERIMENTO panificio esistente
TRASFORMAZIONE di un panificio
SUBENTRO in un panificio
CESSAZIONE di un panificio
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
SEZIONE A – APERTURA NUOVO PANIFICIO
PANIFICIO UBICATO IN
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
N. forni per panificazione __________ con alimentazione a __________________________
Superficie complessiva di cottura mq.
Superficie complessiva dell’esercizio (compresa quella destinata ad altri usi mq.

SEZIONE B- TRASFERIMENTO DI SEDE
PANIFICIO UBICATO IN
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
Funzionante in virtù di:
Licenza di panificazione n. __________rilasciata CCIAA di __________________
SCIA presentata a codesto Comune in data ________________________________
N. forni per panificazione __________ con alimentazione a __________________________
Superficie complessiva di cottura mq.
Superficie complessiva dell’esercizio (compresa quella destinata ad altri usi mq.
Sarà trasferito al nuovo indirizzo in
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
N. forni per panificazione __________ con alimentazione a __________________________
Superficie complessiva di cottura mq.
Superficie complessiva dell’esercizio (compresa quella destinata ad altri usi mq.
 SEZIONE C- TRASFORMAZIONE DI PANIFICIO
INDIRIZZO DELL’ESERCIZIO
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
Aumento numero dei forni da n. __________ a n. ___________
Ampliamento della superficie complessiva di cottura
Da mq. ___________ (q.li _________) a mq ____________ (q.li _________)
Ampliamento della superficie complessiva da mq _________ a mq _________
Riduzione del numero dei forni: da n.____________ a n. ___________
Riduzione della superficie complessiva di cottura
Da mq. ___________ (q.li _________) a mq ____________ (q.li _________)
Riduzione della superficie complessiva da mq _____________a mq __________
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
SEZIONE D – APERTURA PER SUBINGRESSO
PANIFICIO UBICATO IN
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
N. forni per panificazione __________ con alimentazione a __________________________
Superficie complessiva di cottura mq.
Superficie complessiva dell’esercizio (compresa quella destinata ad altri usi mq.
Subentrerà all’impresa _______________________________________________________
C.F
P.IVA
A seguito di:
Compravendita
Affitto d’azienda
Donazione
fusione
altro (specificare ) _____________________________________________
si rammenta che ai sensi dell’art.2556 del c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di
un’azienda commerciale sono stipulati presso un notaio.

SEZIONE E- CESSAZIONE ATTIVITA
PANIFICIO UBICATO IN
Via, Viale, P.zza _____________________________________________ n. ______________
Funzionante in virtù di:
Licenza di panificazione n. __________rilasciata CCIAA di __________________
SCIA presentata a codesto Comune in data ________________________________
CESSA
DAL _____/_______/_______/
PER:
Trasferimento di proprietà o gestione dell’impresa
Chiusura definitiva dell’esercizio
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QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE A
Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445,
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
(barrare ogni voce)
a) che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di
divieto sospensione o decadenza previste dall’art.10 della L. 575/65 ( legge antimafia) e di
essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lvo 59/2010;
b) di aver rispettato relativamente al locale di esercizio:
Il regolamento locale di Polizia Urbana
Il regolamento locale di igiene
Il regolamento edilizio
Le norme edilizie e quelle relative alla destinazione di uso
Le norme delle emissioni in atmosfera.
c) in particolare, ai fini della prevenzione incendi:
Che l’attività, considerati gli impianti e i locali del panificio e quelli comunicanti con lo stesso,
anche se adibiti ad uso diverso, non è fra quelle soggette al controllo di prevenzione incendi di cui
alla L.966/65e al D M. 16.02.1982 e allo s.m.e.i.;
Che è stata presentata dichiarazione di conformità, redatta ai sensi dell’art. 3 comma 5, del
D.P.R. 37/98, prot. n. _____________ in data ________________________;
Che è stato acquisito il CPI prot. n. ________, in data _________ con scadenza ____________
d) rispetto alle emissioni in atmosfera:
Che l’impianto è dotato di autorizzazione all’emissione in atmosfera, rilasciata da
________________, prot. n. _________ del _________________(art.269 D.Lgs 152/06)
Che nell’impianto vengono utilizzati kg. _____________ di farina e che pertanto rientra nelle
attività di inquinamento atmosferico poco significativo ( art. 272 comma 2 del D.Lgs 152/06 ) e
non necessita di autorizzazione all’emissione in atmosfera ma segue le procedure della D.G.P.
535/05 ( Dichiarazione assoggettamento Autorizzazione Generale della Provincia che si allega in
copia) da presentare almeno 45 giorni prima dell’inizio dell’attività;
Che nell’impianto vengono utilizzati kg. _____________ di farina e che pertanto rientra nelle
attività di inquinamento atmosferico poco significativo ( solo per quantitativi inferiori a Kg
300,00/die )
e) rispetto all’inquinamento acustico:
Di essere a conoscenza che lo svolgimento dell’attività oggetto della presente dichiarazione è
subordinata al rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico e, pertanto, in
riferimento alla L.R 28/01-DGR 896/03 cap.5.3.1/2, dichiara altresì:
Che in data ___________ è stata presentata la “relazione previsionale d’impatto acustico” che,
effettuata prima dell’inizio dei lavori, si allega alla presente;
Che in data _______________ è stata redatta la “valutazione di impatto acustico” ( da redigere
prima dell’inizio dell’attività);
f) di avere la disponibilità dei locali a titolo di:
Locazione
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Proprietà
Altro (specificare)_______________________________
g) eventuale consumo sul posto:
Che intende
Che non intende
Effettuare l’attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando
i locali e gli arredi dell’azienda con l’esclusione del servizio assistito di somministrazione e
l’osservanza delle prescrizioni igienico sanitarie.
h) di essere responsabile dell’attività produttiva in quanto:
Titolare
Legale rappresentante
Ovvero
Che il responsabile dell’attività è il sig. __________________________________________
Nato a ___________________ il _______________ residente ____________________________
In via __________________________________ n. _______________
Il quale assicura l’utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l’osservanza
delle norme igienico sanitarie, di sicurezza sui luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito.
Data _______________
Firma del Responsabile
(se diverso dal dichiarante)
_____________________________
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE È STATO COMPILATO ANCHE IL QUADRO :
 AUTOCERTIFICAZIONE - A
AUTOCERTIFICAZIONE - B – (Dichiarazione di amministratori –soci) .
Data ___________________
Firma del Titolare o Legale Rappresentante
_______________________________________
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 SEZIONE F- Documenti
allegati alla denuncia di inizio attività
In relazione alla presente SCIA si allegano i seguenti documenti:
• NIA settore alimentare presentata all’ASUR in data ___________________________
• autorizzazione/ comunicazione relativa alle emissioni in atmosfera;
• autocertificazione di agibilità dei locali;
• documenti tecnici illustrativi della struttura e dell’attività planimetria dei locali asseverata
a firma di un tecnico abilitato e controfirmata dal richiedente riportante l’ubicazione del
locale, la superficie complessiva e dei singoli vani, la destinazione d’uso e il lay-out delle
attrezzature e degli impianti con relativa leggenda;
• certificato prevenzione vigili del fuoco ( ove richiesto );
• copia documento identità in corso di validità;
• Quadro di autocertificazione B in caso di società.
 In relazione alla presente SCIA il dichiarante s’impegna a presentare specifica comunicazione
di effettivo inizio dell’attività, secondo quanto previsto dall’art.19, comma 2 primo periodo
della legge n. 241/1990 come modificato dalla legge n. 80/2005 e dal dlgs n° 59/2010.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali”
Data______________________
Firma_______________________________________
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QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE B
N.B: Nel caso di Società, il presente quadro autocertificazione, va compilato e sottoscritto, allegando copia
di un documento di identità, da: tutti i soci per le S.N.C., dai soci accomandatari per le S.A.S. e S.A.P.A.,
dal legale rappresentante e dagli eventuali componenti dell’organo di amministrazione per le S.p.A., le
S.R.L. e le Soc. Coop.
Il sottoscritto
Cognome
Nome
C.F
Data di nascita /
/
Cittadinanza
Luogo di nascita : Stato
Residenza: Provincia
Via, Piazza, ecc.
in qualità di:
legale rappresentante
Sesso: M | | F | |
Comune
Provincia
Comune
N.
C.A.P.
socio,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di essere in possesso dei presupposti e
dei requisiti di legge ed in particolare, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/00 dichiara:
 di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71 – della D.Lvo. 59/2010;
 che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della L.575/65” (egge antimafia).
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del
dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure e mezzo posta.
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che:
•
•
•
•
•
•
i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per
finalità istituzionali;
le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed
esterno;
i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7
del D.Lgs. n. 196/2003;
il titolare del trattamento dati del Comune di _____________________________________;
il responsabile del trattamento dati è il Funzionario ________________________________________
_________________lì,____________
IL DICHIARANTE
______________________________
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