COMUNE DI RIBERA S.U.A.P. ATTIVITA` DI PANIFICAZIONE E

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COMUNE DI RIBERA
S.U.A.P.
ATTIVITA' DI PANIFICAZIONE E PRODOTTI DA FORNO
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' (SCIA)
(art. 4 Legge 4/8/2006, n. 248).- (Ai sensi dell'art. 19 della L.n.241/90, come sostituito dall'art. 49, comma 4 – bis della
legge 30 luglio 2010 n.122)
Modello da presentare in 5 copie, firmate in originale, ciascuna completa degli allegati
(1 copia sarà restituita all'interessato timbrata e protocollata)
Spazio per la vidimazione
Protocollo Generale
Data _____________________
L'Istruttore
Il Responsabile S.U.A.P.
AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE
Copia della presente SCIA dovrà essere presentata alla C.C.I.A.A, entro i termini consentiti dalla vigente
normativa, per gli adempinenti connessi al Registro Imprese.
DATI ANAGRAFICI
Il/La sottoscritto/a, Cognome _______________________________________________________
Nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il __/__/_____ Prov. (_____) Nazione_______________
Codice Fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Cittadinanza _____________
Residenza nel Comune di ________________________________ C.A.P. __________ Prov. (_____)
Nazione _____________________ Indirizzo _________________________________ N._________
PRESSO - da compilare qualora il domicilio non coincida con la residenza .
Comune ______________________________________________________ C. A.P. _____________
Prov. (_____) Nazione _________________ Indirizzo _____________________________ N.______
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica.
Telefono ________________________ Cellulare ________________________ Fax _____________
e-mail __________________________________________ PEC _____________________________
IN QUALITA' DI:
 Legale rappresentante
 Titolare di impresa individuale 
 Socio unico
DATI IDENTIFICATIVI DELL'IMPRESA
Denominazione ___________________________________________________________________
Con sede legale nel Comune di _________________________________ C.A.P. ______________
Prov. (_____) Nazione _________________ Indirizzo _____________________________ N.______
Partita I.V.A.__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
C. Fiscale__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Iscritta alla C.C.I.A.A. di ____________________________________________________________
1
trattasi di impresa in forma:
(spuntare una ed una sola scelta)

individuale

società a socio unico
 societaria/organismi collettivi

altro
Indicare Codice ATECO _____________________________________________________________
Indicare Codici della MASTER LIST (Reg. CE 852/04): ______________________________________
COORDINATE GEOGRAFICHE:
Lat. ____________________ Long._______________________ Alt._________________________
DATI ULTERIORI DI CONTATTO - compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica.
Telefono _____________________ Cell.___________________________ Fax _________________
E-mail ______________________________________ PEC _________________________________
PROPRIETARIO DEI LOCALI:
Cognome ___________________________________ Nome _____________________________
Nato il __/__/____ a _____________________________ Prov. (_____) Nazione _______________
Residente nel Comune di _____________________________________ C. A. P. _______________
Prov. (_____) Indirizzo ____________________________________ N._________
SEGNALA
(spuntare una ed una sola scelta)

APERTURA DI NUOVO PANIFICIO
compilare la Sezione A
(spuntare almeno una scelta – è possibile spuntarne più di una)


ALTRO (specificare)
SUBINGRESSO - Compilare la Sezione B
VARIAZIONI 1 – compilare la Sezione C

(spuntare almeno una scelta – è possibile
 TRASFERIMENTO DI SEDE
 TRASFERIMENTO DI SEDE
spuntarne più di una)
DI PANIFICIO C 1
DI PANIFICIO C 2
In caso di contestuale trasferimento di sede e/o trasformazione di panificio esistente occorre compilare anche le corrispondenti
Sezioni C C1 e C2 .
- Nel caso di subingresso deve essere presentata, preliminarmente o contestualmente da parte del precedente titolare, la
“Comunicazione di cessazione”.
1-
2
A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici
eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2
Ai sensi dgli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.i.m.
DICHIARA
SEZIONE A - APERTURA DI NUOVO PANIFICIO
Ubicazione attività di panificazione ___________________________________ N° _____

SI

NO
INSEGNA 3
se si indicare la denominazione
_____________________________________
Foglio
Particella
Subalterno
Categoria
RIFERIMENTI CATASTALI
concessione
edilizia/
permesso a
costruire
(n° e data)
Provvedimento
SCIA/
conclusivo
Autorizzaz.
SUAP
Edilizia
(n° e data)
(n° e data )
Immobili preesistenti alla
4
Legge n. 1150/1942
TITOLI ABILITATIVI
Principali Impianti del Panificio:
Dotazione n. ________ forni per complessivi mq _________ alimentazione a __________________
Responsabile dell'attivita' produttiva 5
Sig./Sig.ra________________________________________________________________________
Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n.445 “Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e dell'art. 19, comma 6, della legge n.241/90, come sostituito dall'art. 49, comma 4bis, della Legge n.122/2010
3 Art. 4 c. 2/ L. 248/2006 – E’ consentita la denominazione di “PANIFICIO” alle Imprese che svolgono l’intero ciclo di produzione del pane, dalla
lavorazione delle materie prime alla cottura finale.
4 Indicare l’anno di realizzazione e l’eventuale documentazione che attesti la legittimità urbanistica.
5 Il Responsabile dell'attività produttiva deve assicurare l'utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l'osservanza delle norme gienicosanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito. E' obbligatoria da parte dello stesso la sottoscrizione della
dichiarazione di cui al quadro B parte integrante del presente modello.
2
3
SEZIONE B - APERTURA PER SUBINGRESSO

SI

NO
INSEGNA 3
_____________________________________
Foglio
Particella
Subalterno
Categoria
concessione
edilizia/
permesso a
costruire
(n° e data)
Provvedimento
SCIA/
conclusivo
Autorizzaz.
SUAP
Edilizia
(n° e data)
(n° e data )
4
Legge n. 1150/1942
TITOLI ABILITATIVI
Principali Impianti del Panificio:
Dotazione n. __________ forni per complessivi mq __________ alimentazione a _______________
RESPONSABILE DELL'ATTIVITA' PRODUTTIVA
Sig./Sig.ra________________________________________________________________________
SUBENTRA ALL'IMPRESA
Denominazione ___________________________________________________________________
Codice Fiscale__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ a seguito di: _____________
spuntare una e una sola scelta
 Cessione d'azienda
 Fallimento
 Affitto d'azienda
 Successione Ereditaria
 Donazione d'azienda
 Donazione d'azienda
 Fusione
 Altre cause _____________________________________
(Specificare)
Ai sensi dell'art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda sono stipulati presso un notaio
DATI RELATIVI AGLI ATTI ABILITATIVI per l'esercizio dell'attività RELATIVI AL PRECEDENTE TITOLARE
(spuntare almeno una scelta – è possibile spuntarne più di una) 
 Licenza n____________________________________ rilasciata dalla C.C.I.A.A. di Agrigento in data ___/___/____
 D.I.A./S.C.I.A. Prot. n._______________ presentata al Comune di Ribera in data _____________
SEZIONE C – VARIAZIONI – dati relativi alla situazione precedente
Precedente ubicazione attività di PANIFICAZIONE ________________________________N.______
SI
NO INSEGNA se si indicare la denominazione ___________________________________
SUBIRÀ LE SEGUENTI VARIAZIONI :
(spuntare almeno una scelta - è possibile spuntarne più di una)
 Trasferimento di sede di panificio – Sezione C1
 Trasformazione di panificio – Sezione C2
4
1
SEZIONE C - TRASFERIMENTO DI SEDE DI PANIFICIO

SI

NO
INSEGNA 3
_____________________________________
Foglio
Particella
Subalterno
Categoria
concessione
edilizia/
permesso a
costruire
(n° e data)
Provvedimento
SCIA/
conclusivo
Autorizzaz.
SUAP
Edilizia
(n° e data)
(n° e data )
4
Legge n. 1150/1942
TITOLI ABILITATIVI
SEZIONE C2 – TRASFORMAZIONE DI PANIFICIO – Modifica impianti – modifiche
strutturali locali
Ubicazione attività di PANIFICAZIONE _____________________________________ N° __________
SI

NO
INSEGNA, se si, indicare la denominazione __________________________________
INDICARE QUALI TRASFORMAZIONI SONO STATE EFFETTUATE (spuntare almeno una scelta – è possibile
spuntarne più di una)
 Modifiche agli impianti:
Dotazione n. ________ forni per complessivi mq _______ alimentazione a ________________
(specificare le trasformazioni che incrementano o potenziano gli impianti di cottura)
 Modifiche strutturali ai locali:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(specificare gli interventi strutturali effettuati ed i dati dell'eventuale pratica edilizia presentata)
5
DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE– per le sezioni A,B, C - Legga attentamente
 Consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni false e della conseguente
decadenza dei benefici, eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R.
445/2000) DICHIARA che non sussitono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza
o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n.159 (antimafia) 6;
 Di avere la disponibilità dei locali sede dell'attività;
6 ove il richiedente sia una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci,
sindaci, direttori tecnici e procuratori (DPR252/1998 - art. 2) L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla
veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità
giudiziaria.
DICHIARAZIONE INERENTE I REQUISITI IGIENICO-SANITARI – Legga attentamente7
Dichiara di essere a conoscenza che l'inizio dell'attività di panificazione è subordinato alla
preventiva presentazione della Notifica ai fini della registrazione ai sensi dell'art. 6 del Reg.CE
852/2004 e che, al fine di consentire i controlli da parte dell'ASP, tale presentazione può avvenire
soltanto ad ultimazione degli eventuali lavori all'interno dei locali, compreso l'allestimento di
tutti gli arredi e l'installazione delle attrezzature necessarie per lo svolgimento dell'attività.
7 in caso di subingresso senza modifiche strutturali e/o agli impianti, barrare il punto relativo al SUBINGRESSO
DICHIARAZIONI INERENTI LE EMISSIONI IN ATMOSFERA8
Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione
(spuntare una e una sola scelta e compilare i dati richiesti)
di essere in possesso di autorizzazione della provincia N. _____________ del ___________
 nell'impianto viene utilizzato un quantitativo giornaliero di farina non superiore a 300 Kg e,
pertanto, come stabilito dall'art. 272, co. 1, D.Lgs. 152/06, non è soggetto ad autorizzazione.
8 l'autorizzazione alle emissioni in atmosfera è rilasciata ai sensi del D. Lgs. 152 del 3 aprile 2006 (prevenzione e limitazione delle emissioni in
atmosfera di impianti e attività) della provincia di Agrigento.
9
DICHIARAZIONI INERENTI I TITOLI ABILITATIVI EDILIZI – Legga attentamente e compili gli spazi relativi
alla sua situazione - (spuntare una e una sola scelta e compilare i dati richiesti) 
di avere presentato al Comune di Ribera la dichiarazione redatta da professionista abilitato
attestante il rispetto delle normative vigenti in materia di edilizia che costituisce certificato
provvisorio di conformità/agibilità edilizia, prot. n. _______ del ___/___/___/
di allegare la dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle
normative in materia di edilizia e/o igienico-sanitaria.
altro: ______________________________________________________________________
9 in caso di modifiche strutturali e/o agli impianti occorre compilare le dichiarazioni inerenti i requisiti tecnici dell'attività.
DICHIARAZIONI INERENTI IL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI
(spuntare una e una sola scelta)
SI
Se Si , indicare gli estremi: N. ________________________________ del __________

Se NO, dichiara:

(spuntare una e una sola scelta)

la struttura non è fra le attività soggette al controllo di prevenzione incendi di
NO
cui al D.P.R. n.151/2011;
dichiara di essere in possesso della ricevuta di avvenuta presentazione della
SCIA di cui al D.P.R. n. 151/2011, rilasciata dal Comando Provinciale Vigili del
Fuoco in data ____________ , che costituisce titolo abilitativo all'esercizio
dell'attività ai soli fini antincendio. 
6
DICHIARAZIONI INERENTI L'INQUINAMENTO ACUSTICO Legga attentamente e compili gli spazi relativi
alla sua situazione
(spuntare una e una sola scelta)
 sono presenti sorgenti sonore significative e, pertanto, si allega duplice copia in originale della
Relazione di previsione d'impatto acustico, redatta da un tecnico abilitato in acustica.
 non sono presenti sorgenti sonore significative e, pertanto, non necessita la redazione della
documentazione di previsione d'impatto acustico.
DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA SOLA TIPOLOGIA "SUBINGRESSO"
Da compilare se "nulla è cambiato"
Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione
 che relativamente alle emissioni in atmosfera, ai titoli abilitativi, alla prevenzione incendi e all'inquinamento
acustico, nulla è cambiato rispetto alla situazione del precedente titolare
DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA
DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA – Legga attentamente
• che è fatto obbligo al sottoscrittore della presente SCIA di comunicare al Comune, alla data di variazione, ogni
modifica intervenuta successivamente alla presentazione della SCIA;
• che sui dati dichiarati e contenuti nella presente SCIA potranno essere effettuati, ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n.
445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso alle
Pubbliche Amministrazioni;
• che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
• Che in caso di accertata carenza dei requisiti necessari, il Comune adotterà motivati provvedimenti con i quali
disporrà il divieto di proseguire l'attività e la rimozione degli eventuali effetti dannosi, salvo che, ove ciò sia possibile,
l'interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato
dall'Amministrazione, in ogni caso non inferiore ai trenta giorni, ai sensi dell'art. 19 della Legge 241/1990, come
sostituito dell'art. 49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n. 122 e s.m.i.;
• che ai sensi dell'art. 19 comma 6 della L.n. 241/1990 e s.m.i., ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque,
nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la SCIA, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei
requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni;
• di tutte le norme e condizioni relative alla presente SCIA e si impegna a produrre la documentazione che il Comune
riterrà necessario acquisire, nonchè a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti;
• Che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici, ispezioni e ordinare esibizioni documentali;
• Che in caso di violazioni alle disposizioni di cui all'art. 4 della L.n. 248/2006 si applica l'art.22 c.1.2 e 5 lett. c) e c.7 del
D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 e s.m.i..
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA' DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA SEGNALAZIONE:
Spuntare le caselle relative agli allegati da presentare in 5 copie – spuntare le caselle relative agli allegati presentati
A TAL FINE ALLEGA
Autocertificazione del Responsabile dell'attività produttiva – parte integrante del presente modello (pag. 12-13)

10
 Quietanza di versamento diritti di istruttoria
10 il pagamento può essere effettuato:
- con versamento sul c/c p. n.12337929 intestato a: Comune di Ribera – Serv. Tesoreria (indicare sulla causale "diritti d’istruttoria
per SCIA – SUAP in immobile sito in Via ____________________________";
- con bonifico bancario intestato a: Comune di Ribera Tesoreria Comunale Ribera Codice IBAN: IT30X0200883090000300012791
7
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA' SOTTO CONDIZIONE
Da presentare in cinque copie – Spuntare le caselle relative agli allegati presentati
 Copia fotostatica del documento d'identità e del codice fiscale del firmatario; 
 Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario (per cittadini extracomunitari, anche
per chi è stato riconosciuto rifugiato politico);
 Procura speciale (per le pratiche presentate on-line da un soggetto intermediario);
 Autocertificazione dei requisiti morali del sottoscrittore della SCIA e delle altre persone (soci,
amministratori, ecc., indicati all'art. 2 D.P.R. 252/98) a vario titolo interessate;
 Copia contratto di locazione o titolo di proprietà;
 Visura catastale;
 Autorizzazione allo scarico fognario;
 Titoli abilitativi edilizi;
 Dichiarazione di conformità a regola d’arte per gli impianti ai sensi del D.M. 37/2008;
 Approvvigionamento idrico (contratto con ditta specializzata privata o con Ente gestore)
 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà uso successione (nel caso di subingresso per decesso del
titolare oppure copia della Denuncia di successione);
 Dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia
edilizia e igienico-sanitaria; 
 Relazione e/o dichiarazione ai sensi del D.P.C.M. 14/11/1997 di previsione d'impatto acustico redatta da
un tecnico abilitato;
(nel caso siano presenti sorgenti sonore significative)

PRIVACY – Legga attentamente la nota infromativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), s'informa che:
a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all'istruttoria della pratica, con
strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno, altresì,
conservati nelle rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto
svolgimento dell'istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di
contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una
migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attivià correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri
Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno
venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento i quali li tratteranno
nel rispetto di quanto indicato nelle presente informativa;
d) l'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante
richiesta al titolare o al responsabile del trattamento, può:
- ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
- avere conoscenza dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonchè della
logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
- ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, nonchè l'aggiornamento, la rettificazione o l'integrazione dei dati;
- opporsi, per motivi legittimi, al trattamento;
e) il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Ribera, con sede legale in Ribera, c.so Umberto I.
FIRMA – apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello
Data di compilazione ___/___/_______
Luogo _______________________
________________________________
(Firma per esteso del sottoscrittore)
8
DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate all'art. 2 D.P.R. 252/1998 – solo per SOCIETA',
ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI
N.B. - il presente quadro deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione.
DATI ANAGRAFICI
Il/la sottoscritto/a, Cognome ________________________________________________________
Nome ___________________________________________________ Nato il ____/____/______
PER I NON RESIDENTI – Prosegua la compilazione se NON risiede a Ribera
Nato a _____________________________________________ Prov. (_____) Nazione ___________
Residenza nel Comune di _________________________________ C. A. P. _________ Prov. (_____)
Nazione _______________________ Indirizzo __________________________________ N. ______
PRESSO - da compilare qualora il domicilio non coincida con la residenza
Comune _____________________________________________________ C. A. P. _____________
Provincia _________________ Nazione ________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________ N.__________
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
Telefono _____________________ Cellulare ________________________ Fax _______________
e-mail _________________________________ PEC_ _________________________________
Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici
eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sopsensione di cui
all'art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (antimafia).
A TAL FINE ALLEGA
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA' SOTTO CONDIZIONE
- da presentare in cinque copie – Spuntare le caselle relative agli allegati presentati
 Copia fotostatica del documento d'identità e del codice fiscale del firmatario;
 Copia fotostatica del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatari
(per i cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico).
9
FIRMA – Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello
Data di compilazione ___/___/______
Luogo _______________________
___________________________
Firma per esteso del sottoscrittore
10
DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE DELL'ATTIVITA' PRODUTTIVA
DATI ANAGRAFICI compili gli spazi
Il/la sottoscritto/a, Cognome ________________________________________________________
Nome _____________________________________________________ Nato il ____/____/_____
PER I NON RESIDENTI – Prosegua la compilazione se NON risiede a Ribera
Nato a ____________________________________________ Prov. ______ Nazione ___________
Codice Fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Cittadinanza ____________
Residenza nel Comune di _______________________ C. A. P. ____________ Provincia _________
Nazione ____________________ Indirizzo ___________________________________ N. ______
PRESSO - da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza
Comune __________________________________________________ C.A.P. ________________
Provincia ________________ Nazione ________________________________________________
Indirizzo_____________________________________________________________ N._________
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla
sua pratica
Telefono_______________ Cellulare _____________________ e-mail ____________________
Fax _________________ PEC __________________________________@___________________
Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici
eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.
DICHIARA
Di essere stato nominato quale Responsabile dell'attività produttiva dell'impianto di
PANIFICAZIONE ubicato in Ribera – Via ________________________________ n._____ /_______/
Di assicurare l'utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l'osservanza delle norme
igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la quantità del prodotto finito.
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA' SOTTO CONDIZIONE DA PRESENTARE
UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati in cinque copie
A TAL FINE ALLEGA
 Copia fotostatica del documento d'identità e del codice fiscale del firmatario;
 Copia fotostatica del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario
(per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico).
11
Allegare copia di documento d'identità in corso di validità
FIRMA – Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello
Data ___/___/______
___________________________
Firma per esteso del sottoscrittore
MODALITA' DI PRESENTAZIONE
IL PRESENTE MODELLO PUÒ ESSERE:

Presentato presso l'Ufficio Protocollo del Comune di Ribera (Piano-Terra)–C.so Umberto I Ribera
Inviato a mezzo posta all'indirizzo: Comune di Ribera – c.so Umberto I 92016 Ribera
Ai fini dell'esercizio dell'attività, farà fede la data di ricevimento della ricevuta del Comune in
merito alla regolarità formale della segnalazione certificata di inizio attivià.
Firmato digitamente (allegati compresi) ed inviato all'account del Comune di Ribera:
[email protected] utilizzando il proprio indirizzo di Posta Elettronica Certificata
(PEC)
12

COMUNE DI RIBERA S.U.A.P. ATTIVITA` DI PANIFICAZIONE E

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