EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE “AVER CURA DI CHI CURA

EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
“AVER CURA DI CHI CURA: LABORATORIO DI ESPRESSIONE CORPOREA”
12 Giugno 2012 – orario: 8.30-17.30
Sede: Palestra Unità Spinale Unipolare – Ospedale S. Corona Pietra Ligure
SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE
Completare tutti i campi in modo leggibile ed inviare alla Segreteria del Collegio IPASVI
ENTRO IL 31 MAGGIO ’12
al seguente numero di fax: 019 810658
Verranno pre-iscritti i primi 20 iscritti in ordine cronologico.
Verrà inviata conferma telefonica (o via e-mail) dell’iscrizione al fine di procedere con il pagamento
della quota di iscrizione di Euro 10,00= da effettuare tramite CCP 11432176 intestato a Collegio
IPASVI Savona – via Niella 5/2 – 17100 Savona.
Inviare copia del pagamento dell’iscrizione al fax 019 810658
COGNOME ________________________
NOME __________________________________
CODICE FISCALE _________________________________________________________________
DATA DI NASCITA _________________ LUOGO _________________________ Prov._________
PROFESSIONE
________________________________________________________________
SITUAZIONE LAVORATIVA:
 DIPENDENTE SSN
SEDE _________________________
 DIPENDENTE
SEDE ________________________
 LIBERO PROFESSIONISTA
RECAPITO TELEFONICO _______________________ CELL. ___________________________
E-MAIL
________________________________________________________________
DOMICILIO _________________________________________________________________
CITTA’ __________________________ CAP ______________ Prov. ___________________
Informativa e consenso al trattamento dei dati personale
Si informa che – ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003- i dati personali di cui alla presente scheda
verranno raccolti dal provider solo esclusivamente per le finalità dei corsi ECM e realizzazione delle
necessarie attività correlate e conseguenti. L’interessato ha facoltà di richiedere in ogni momento la rettifica
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Data ______________________________
Firma __________________________________