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Domanda di Iscrizione
ASSOCIAZIONE NAZIONALE
TECNICI ORTODONTISTI
Cognome ……..…………………..…….……… Nome ………..…………….……………
nat.... a…………………….…………………… Prov…….……… il ……………..……...
RESIDENZA
Via……………………………………………………………………………n°…………...
Città……………………..……………………… Prov……….………..C.A.P. …………...
tel. …………………….…. fax …….……………….. e-mail ………………………..…...
DOMICILIO
Ragione Sociale …………………………………………………………………………….
Via……………………………………………………………………………n°…………...
Città……………………..……………………… Prov……….………..C.A.P. …………...
tel. …………………….…. fax …….……………….. e-mail ………………………..…...
Cod.Fisc………………….…………………….. P.IVA …………………………………...
Chiede di essere ammesso/a in qualità di membro aggregato al GTO.
Dichiaro:
di aver conseguito:
Diploma di Odontotecnico, rilasciato il ………………….presso ………………………...
Qualifica di Odontotecnico, rilasciata il ………………….presso …………………………
Attestato di frequenza, rilasciato il ………………….presso …………………………
di essere:
Titolare
Dipendente
Studente
del laboratorio ………………………………………………………………………………
indirizzo ……………………………………………………………….. n° ……………….
C.A.P. ………………. Città …………………………………………... Prov. ……………
Di essere iscritto ad altre associazioni del settore:
Sindacali ……………………………………………………………………………………
Culturali …………………………………………………………………………………….
Presidente:
Vincenzo Sabbatasso
Via Mazzini, 44
80046 San Giorgio a Cremano (Na)
Tel. 081 474403
e-mail:
[email protected]
Allegati:
- quota iscrizione di Euro 26,00
- versamento
- copia autenticata Diploma di Maturità
- copia autenticata Diploma di Qualifica
- copia Certificato di Frequenza
- due foto formato tessera
- certificato iscrizione C.C.I.A.A.
Vi prego di inviarmi le comunicazioni al seguente indirizzo:
Intestazione …………………………………. Tel. ……….. / ………… Fax ……………..
Via……………………………………………………………………………n°…………...
C.A.P. ………………. Città …………………………………………... Prov. ……………
Data …………………………..
Segretario:
Ornella Allocca
Via Seminario, 9
80023 Casamarciano (NA)
Tel. 081 8214499
e-mail
[email protected]
Firma del richiedente ………………………………..
Presentato dai Soci Ordinari
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Da inviarsi a:
Segreteria Nazionale G.T.O.
Vincenzo Sabbatasso Via Mazzini, 44 – 80046 San Giorgio a Cremano (NA)
La quota di iscrizione non comprende la quota associativa annuale e non è rimborsabile.
La domanda sarà esaminata se correlata dalla documentazione richiesta.
Autorizzo l’Associazione G.T.O. al trattamento dei miei dati personali in riferimento alla Legge n. 675/96 Art. 10 e
D. Lgs 30/6/2003