Domanda di iscrizione - Collegio IPASVI Pistoia

Marca da
Bollo
€ 16,00
Al Presidente del Collegio
IPASVI di Pistoia
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO CITTADINO ITALIANO
(la domanda, scritta su tutte le righe, non deve contenere cancellazioni o abrasioni, deve essere presentata
personalmente alla segreteria del Collegio IPASVI)
l_ sottoscritto/a________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere iscritto/a all’Albo Professionale per (barrare la casella):
 INFERMIERE
 ASSISTENTE SANITARIO
 VIGILATRICE D’INFANZIA – INFERMIERE PEDIATRICO
tenuto da codesto Collegio.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni o mendaci
dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art. 46 e 76 DPR 28/12/2000 n. 445)
DICHIARA
 di essere nato/a
il____/____/_____ a______________________________ prov.____________
 di essere residente a (città) ______________________________________
prov.____________
Via/Piazza___________________________________________ n.__________ Cap ___________
Telefono _____________ / Cell _______________________e-mail __________________________
 di essere domiciliato in (solo se diverso dalla residenza) ______________________ cap _________
Via/Piazza _____________________________________________________ n. _________________
 di avere il proprio domicilio professionale__________________________________Prov.________
Via/Piazza____________________________________________ n._________ Cap ___________
Telefono _____________ / Cell _______________________e-mail __________________________
Sede di lavoro ______________________________________________________________________
 di essere cittadino/a ______________________________________________________________
(Allegare fotocopia carta d’identità/passaporto)
 di godere dei diritti civili
 SI  NO
 di essere in possesso del seguente titolo di studio:
 Infermiere
 Vigilatrice d’Infanzia/ Infermiere Pediatrico
 Assistente Sanitario
Conseguito il____/____/_____ presso la Scuola/Università _________________________________
Sede di ________________________________________ con votazione ______________________
di non aver riportato condanne penali comprese le sentenze di patteggiamento della pena su
richiesta delle parti ex art.444 c.p.p – cosiddetto patteggiamento) (in caso positivo indicare l’Autorità
Giudiziaria nello spazio sottostante) ____________________________________________________

di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e
misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario
giudiziale ai sensi della normativa vigente


di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
 di essere in possesso del seguente n. di codice fiscale
____________________________________
(allegare fotocopia)
 di essere in possesso della partita IVA n. ______________________________________________
(allegare fotocopia)
 di non essere al momento iscritto ad altro Collegio IPASVI.
di non essere stato precedentemente iscritto ad altro Collegio IPASVI. (in caso positivo indicare
quale)___________________________________________________________________________

Lo scrivente si obbliga a comunicare ogni cambiamento d’indirizzo. L’irreperibilità e morosità della quota
associativa verranno sanzionate con la cancellazione dall’Albo.
Alla presente allega i seguenti documenti:
1. n° 1 marca da bollo da € 16,00 (sedici/00);
2. n° 2 fotografie formato tessera uguali e recenti, delle quali una verrà legalizzata ai sensi dell’art.34 del DPR
445/20001 da parte del Collegio;
3. Copia della CARTA DI IDENTITÀ / PASSAPORTO con l’apposizione in calce dell’attestazione della conformità
all’originale ai sensi dell’art. 18 del DPR445/2000 esente dall’imposta di bollo, (art.37 DPR 445/2000);
4. Fotocopia in carta semplice del codice fiscale;
5. Ricevuta comprovante il pagamento di € 168,00 effettuata sul c/c postale n. 8003 intestato a “Agenzia delle
Entrate – Tassa di CC.GG” - con causale "Iscrizione Collegio IPASVI" (cod.8617)
6. Ricevuta comprovante il pagamento di € 84,00 sul c/c bancario IBAN: IT39D0882913801000000102693
ViBanca Agenzia di Pistoia 1. Causale del versamento: iscrizione Albo professionale e diritti di segreteria.
Pistoia, ____ /____ /_____
IN FEDE
______________________________
IL/LA DICHIARANTE
(Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10
della legge 127/97)
LA FIRMA VA APPOSTA AL COLLEGIO IN PRESENZA DELL’IMPIEGATA
AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera. (art. 75 DPR 445/2000) –
1
Ai sensi dell'art. 3 comma 11 della L. 15 maggio 1997 n. 127 e successive modificazioni:"La sottoscrizione di istanze da produrre
agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta
in presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del
sottoscrittore”.
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196
“Testo Unico sulla Privacy” e del DPR 445/2000)
Egr. Sig. / Gent.ma Sig.ra
La informiamo che:
- il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi dell’art. 9 del DPCLS 233/46 e su susseguente art. 4
del DPR 221/50 per ottenere l’iscrizione all’Albo;
- in caso rifiutasse di fornire i dati non sarà possibile attivare l’istruttoria per procedere alla
eventuale iscrizione all’albo;
- i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza da
Lei formulata, per le finalità ad essa strettamente connesse e per gli scopi istituzionali del Collegio
di cui all’art.3 del DLCPS 233/46;
- il trattamento viene effettuato: a) con strumenti cartacei; b) con elaboratori elettronici a
disposizione degli uffici;
- i dati verranno comunicati ai soggetti di cui all’art. 2 del DPR 221/50 ed eventualmente ad altri
soggetti ai soli fini di perseguire gli scopi prescritti dall’art. 3 del DPCLS 233/46,
- il titolare del trattamento è il Presidente David Nucci;
- l’incaricata al trattamento è l’impiegata Silvana Giambi;
- Lei può in ogni momento esercitare i diritti di recesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del D.lgs 196/03 rivolgendosi presso la sede di questo Collegio: Via
Renato Fucini n. 3 – 51100 Pistoia – Tel. 0573359061 Fax 0573506702 – PEC:
[email protected] – Email: [email protected] . La cancellazione dei dati può essere
conseguente alla sola delibera di cancellazione dall’Albo motivata solo dal fatto di non esercitare
più la professione infermieristica.
Presa visione, si autorizza il trattamento dei propri dati personali
Pistoia,________________________
Firma
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