H. Restituzione e richiesta di reintestazione assegno

Restituzione e richiesta di reintestazione assegno
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
Da restituire all’e-mail [email protected]
Inserire i propri dati anagrafici e quelli relativi all’utenza (presenti in bolletta)
Il sottoscritto
Nato a
il
Codice Fiscale
Residente a
CAP
Via
N. civico
Telefono
E-mail
Indirizzo utenza
Numero PDR
Erede del sig.
Deceduto in
il
Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
DICHIARA
Che per quanto sopra ha diritto al rimborso della somma di € _________________ , ______ dovuta da Estra Energie al defunto,
liberando, al contempo, l’Azienda stessa dalle pretese di eventuali altri aventi causa.
Restituendo, affinché venga reintestato, l’assegno circolare n° __________________________________________________________
pari a € _______________________________________ dell’Istituto Bancario ____________________________________________
Rimborsando tramite bonifico bancario utilizzando il codice IBAN ______________________________________________________
intestato a _____________________________________________________________
Trasferendo l’eventuale credito sulla propria utenza di Estra Energie S.r.l. Cliente n. _______________________________________
INOLTRE DICHIARA
Che l’utenza è stata volturata a nome del Sig. _______________________________________________________________
Che l’utenza non è più attiva
L’assegno dovrà essere intestato e indirizzato come segue:
Sig. ________________________________________________ Via _______________________________________________________
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Da non compilare - riservato all’azienda
Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante:
_______________________________________________________________________
Il dipendente ____________________________________
La presente dichiarazione è esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000.
L’Azienda si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
Informativa privacy, art.13 D.lgs. n 196/2003 (Codice Privacy).
Il trattamento dei dati forniti avverrà nel pieno rispetto delle disposizioni in materia di privacy per l’esclusiva finalità di gestione della presente pratica con l’ausilio di
supporti elettronici e cartacei ad opera di soggetti appositamente incaricati dal Titolare. Il Titolare, è Estra Energie S.r.l., Viale Toselli, 9/A, 53100 Siena, Fax 0577-46473,
a cui ci si può rivolgere per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice privacy. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per dare corso alla pratica “Restituzione
e richiesta di reintestazione assegno” l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di eseguire la pratica. L’informativa estesa per i clienti/utenti di Estra Energie S.r.l.
è consultabile all’indirizzo www.estraenergie.it e/o al momento del ritiro della pratica. Letta la suesposta informativa sintetica, ed a mia esclusiva discrezione presa
visione dell’informativa estesa, autorizzo il trattamento dei miei dati da parte del Titolare Estra Energie S.r.l. per dare esecuzione alla pratica in argomento.
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta
Pratica n. ___________________________ Cliente n. ___________________________ Contratto n.____________________________
(da non compilare - riservato all’azienda)
Allegato: n.1 assegno circolare
MODULO H Gas Naturale - PER LA CASA
Rev. 1 11/2014