Autorizzazione permanente, variazione o revoca

Autorizzazione permanente, variazione
o revoca di addebito su conto corrente bancario o postale
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
Da restituire all’e-mail [email protected]
Coordinate dell’Azienda creditrice:
Estra Elettricità - Codice Azienda Sia (*)
* Codice assegnato dall’Azienda creditrice del debitore AGN7G Tipo fornitura 1 Codice Conto Cliente debitore
Compilare con i propri dati anagrafici
Il legale rappresentante
Ragione Sociale
Codice cliente
Indirizzo sede legale
N. civico
Comune
Provincia
Codice Fiscale
P.IVA
CAP
Telefono
E-mail
POD
Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
RICHIEDE
Attivazione addebito conto corrente
Revoca addebito
Variazione addebito
Coordinate bancarie del conto corrente da addebitare:
Banca/Posta _____________________________________________________ Agenzia ________________________________________________
ABI ___________________________ CAB ____________________________ Numero conto ____________________________________________
Codice IBAN
Intestatario del conto (Da compilare solo se diverso dal sottoscrittore)
Nome e cognome__________________________________________________________ Cod. Fiscale ____________________________________
Indirizzo_________________________________________________________________ Località ________________________________________
La sottoscrizione del presente mandato comporta: a)L’autorizzazione a richiedere alla banca del debitore l’addebito sul conto e b)L’autorizzazione alla
banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Regolamento U.E. n.260/2012.Il debitore ha diritto di
ottenere il rimborso dalla propria banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se nel caso, il rimborso deve
essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Informativa privacy, art.13 D.lgs. n 196/2003 (Codice Privacy).
Il trattamento dei dati forniti avverrà nel pieno rispetto delle disposizioni in materia di privacy per l’esclusiva finalità di gestione della presente pratica con l’ausilio
di supporti elettronici e cartacei ad opera di soggetti appositamente incaricati dal Titolare. Il Titolare, è Estra Elettricità S.p.A., Via Panziera, 16, 59100 Prato, Fax
0574-872511, a cui ci si può rivolgere per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice privacy. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per dare corso alla
pratica “Autorizzazione permanente - Variazione o Revoca di addebito su conto corrente bancario o postale” l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di eseguire la
pratica. L’informativa estesa per i clienti/utenti di Estra Elettricità S.p.A. è consultabile all’indirizzo www.estraelettricita.it ed inoltre sul documento contrattuale in suo
possesso. Letta la suesposta informativa sintetica, ed a mia esclusiva discrezione presa visione dell’informativa estesa, autorizzo il trattamento dei miei dati da parte
del Titolare Estra Elettricità S.p.A. per dare esecuzione alla pratica in argomento.
Luogo e data __________________________________________
Firma del dichiarante __________________________________
Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta
Pratica n. ___________________________ Cliente n. ___________________________ Contratto n.____________________________
(da non compilare - riservato all’azienda)
MODULO G Energia Elettrica - PER L’IMPRESA
Rev. 2 06/2016