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Vol. 97, N. 11, Novembre 2006
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Telemedicina: passato, presente, futuro
Pierpaolo Morosini
Riassunto. Per telemedicina intendiamo l’impiego delle tecnologie di telecomunicazione
per la diagnosi medica e la cura dei pazienti. Dagli inizi ad oggi, la telemedicina è stata
utilizzata in varie aree, ma solo ora – con le moderne tecnologie telematiche – si incomincia a capire che queste tecniche sono facili da usare e potrebbero quindi incrementare la pratica del teleconsulto. A dispetto, però, della facilità d’impiego vi sono pochi studi
che ne documentino un beneficio clinico. Si può ipotizzare un uso futuro della telemedicina per migliorare le possibilità di assistenza e cura dei pazienti che si trovano in aree remote del mondo e/o in aree rurali distanti dai grandi Centri clinici.
Parole chiave. Assistenza medica a distanza, cure domiciliari, fascicolo sanitario elettronico, telemedicina.
Summary. Telemedicine: past, present and future.
Telemedicine is the use of telecommunication technology for medical diagnosis and patient care. From its beginnings, telemedicine has been used in a variety of health care
filelds, although widespread interest among healthcare providers has only now become
apparent with the development of more sophisticated technology. In the present establishing system for patient care using telecommunication technologies is feasibile, but
there is little evidence of clinical benefits. In the future, telemedicine may be an useful
tool for diagnosis and clinical assistance of patients in remote areas of the world and/or
rural area far from clinical center.
Key words. Medical care in remote areas, electronic clinical record, home care, telemedicine.
Incominciai ad interessarmi di telemedicina già
nel 1978, quando ero ancora un giovane assistente di
Clinica Medica all’Università di Ancona (allora non
si chiamava Università Politecnica delle Marche).
In collaborazione con il CNR di Pisa, dovevamo
validare un sistema di trasmissione e refertazione di
elettrocardiogrammi a distanza, mediante connessione telefonica. Il prototipo, grande come una valigetta ventiquattr’ore, girava fra le abitazioni degli
assistenti ove, a turno, figli, mogli, nonni si sottoponevano ad ECG, mentre un cardiologo, in Clinica, registrava le tracce. Queste venivano poi confrontate
con un ECG tradizionale eseguito a domicilio con un
elettrocardiografo standard, subito dopo il tele-ECG.
I risultati erano buoni ma le applicazioni pratiche si limitavano a pazienti con cardiopatie ischemiche e/o aritmiche, pazienti che richiedevano un
supporto diagnostico al proprio domicilio dopo la
dimissione, per motivi prevalentemente emotivi.
La stessa Telecom, che poi avviò una sperimentazione in tutta Italia, abbandonò dopo poco tempo l’ipotesi di un servizio nazionale di questo tipo:
per assenza di mercato.
In ogni caso, si era potuto dimostrare che attraverso il “doppino telefonico” i segnali potevano
viaggiare senza distorsioni in tempi accettabili,
quasi istantanei.
La necessità di trasmettere a distanza tracce
elettroniche relative alle indagini cui il paziente si
sottoponeva era un’idea che in alcuni casi poteva
avere una utilità e la riprendemmo in considerazione quando la rete informatica realizzatasi in tutto il mondo, internet, metteva a disposizione uno
strumento efficace e facile da impiegare per poter
dare il via al cosiddetto teleconsulto o telemedicina.
Ieri
Con telemedicina intendiamo l’uso delle tecnologie di telecomunicazione per la diagnosi medica e la cura dei pazienti.
Prima di internet, altri sistemi e varie tecnologie di comunicazione erano state utilizzate in diverse àmbiti della medicina: ad esempio in psichiatria1, in pediatria2, in ospedali di insegnamento o in
aeroporti3.
UO Medicina Interna, Presidio Ospedaliero C. e G. Mazzoni, Ascoli Piceno, Regione Marche ASUR ZT13.
Pervenuto il 7 settembre 2006.
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In ogni caso si trattava di fornire una cura diretta ad un paziente (recettore) che si trovava a distanza dal clinico: un sistema che utilizzava almeno due media di telecomunicazione audio-video
conferenza o audio-data scambio mediante modem
telefonico.
La tecnologia modem ha reso il sistema facile
da impiegare, a bassi costi e – soprattutto – universalmente utilizzabile4-7.
■ In collaborazione con un collega impegnato
in Medicina della Cooperazione nei Paesi in via
di sviluppo, provammo a verificare abbozzi di teleconsulto utilizzando le linee chat di internet.
La postazione del medico che stava svolgendo la
sua attività in aree remote del mondo (Afganistan
e Cina) era costituita da un computer portatile dotato di un modem analogico 56 Kb, una telecamera ed una macchina fotografica connessa al computer ed un programma gratuito scaricato in rete.
In pratica, una comune linea chat che fa parte della dotazione di tutti i computer con sistema operativo windows: MSN o YAHOO Messenger. In seguito aggiungemmo un sistema di audiocomunicazione: Skype.
In Italia un gruppo di lavoro, ognuno al proprio
domicilio, disponeva di analoga strumentazione e
si collegava, o a chiamata o in fasce orarie programmate, con il collega in Cina o in Afganistan.
In sintesi, i risultati di questo teleconsulto sono
stati i seguenti:
• La linea chat è adeguata allo scopo.
• I dati provenienti da telecamera sono di scarsa utilità, perché sono a bassissima definizione.
Comunque, in alcuni casi, risultarono utili (ad
esempio, in un caso – osservando la deambulazione del paziente – lo specialista neurologo confermò
la diagnosi di còrea ipotizzata dall’internista).
• I dati provenienti da macchina fotografica sono eccellenti, ma debbono essere inviati via e-mail
per evitare inutili appesantimenti della linea chat
e frequenti cadute della linea telefonica. (Erano i
primi anni 2000 e quindi non si disponeva di linee
ADSL, ma solo analogiche).
Si realizzava così a costo zero e per fini
umanitari un sistema di teleconsulto abbastanza efficace, che è proseguito nel tempo e
tuttora viene utilizzato, sempre con gli stessi scopi umanitari, dopo averne verificata anche l’affidabilità diagnostica5-7.
In pratica, abbiamo potuto dimostrare che le
immagini digitalizzate hanno la stessa utilità diagnostica delle radiografie standard stampate su lastra fotografica o della visione diretta al microscopio di un preparato istologico.
Nel primo caso trasformammo in digitale immagini radiografiche tradizionali ottenute da pazienti almeno quattro anni prima e riproponemmo
le stesse immagini al radiologo che le aveva refertate anni prima. Il collega nulla ricordava del caso
in questione e della relativa diagnosi da lui formulata. Alla rilettura dell’immagine digitalizzata egli
confermò la precedente diagnosi nel 95% dei casi.
Nel secondo caso riproponemmo al collega citologo, sottoponendogli vetrini in foto digitale, alcuni esami diagnosticati anni prima. La corrispondenza con la precedente diagnosi in visione diretta al microscopio fu di oltre il 90% dei casi.
Oggi
Il passato ci aveva quindi insegnato che:
■ L’importante è digitalizzare le informazioni;
in questo modo esse possono viaggiare per il mondo alla velocità di una telefonata.
■ Il sistema ha un grado di accuratezza ottimale e può consentire teleconsulto con facilità,
l’importante è avere accesso alla banca dati digitalizzata.
Esistono due problemi: la sincronia degli
operatori sanitari e il contatto umano medico-paziente.
• La sincronia è indispensabile quando, ad
esempio, si trattano immagini. Quantunque il citologo possa chiedere al collega lontano di mostrare un altro campo, di ingrandire un particolare (attraverso programmi di fotoritocco può intervenire,
in parte, lo stesso consulente citologo), tuttavia il
colloquio sincrono resta condizione fondamentale
per il buon esito del teleconsulto.
• Dall’altra parte, lo stesso paziente può voler comunicare con lo specialista lontano. Ad
esempio – nel caso precedentemente citato di diagnosi di còrea – il padre del ragazzo intervenne in
diretta nella sua lingua madre (incomprensibile a
noi che eravamo dall’altra parte del filo) perché era
desideroso di comunicare che ciò che noi vedevamo
(ed era veramente poca cosa) non era quello che accadeva sempre: in quel momento, insomma, la situazione era migliore del solito.
È importante che il teleconsulto (medico che comunica con paziente o medico che comunica con
medico) avvenga in sincronia. Si tratta, in sostanza, di una “second opinion” per il paziente o di un
consulto per il medico. In questo caso l’informatica
ha uno scopo facilitante, ma non modifica quello
che accade in ogni ambulatorio medico e, tenuto
conto della necessità di sincronia medico-paziente,
probabilmente questo tipo di teleconsulto non è destinato ad incrementarsi, in quanto il sistema “face to face” risulta più agevole e più gradito.
P. Morosini: Telemedicina: passato, presente, futuro
Forse più interessante potrebbe essere il teleconsulto medico-medico o il teleconsulto medico- paziente limitatamente alla comunicazione di un dato
clinico o di una traccia vitale (ECG). Monitorare, ad
esempio, una terapia anticoagulante o definire il dosaggio di un farmaco in funzione di un dato di laboratorio può essere fatto in modo sincrono ed asincrono già da ora. Il paziente fa il prelievo di sangue
alle ore 8 e alle ore 10 telefona al medico che avrà in
visione on line l’esito dell’INR eseguito; il paziente
avrà quindi una risposta immediata circa il dosaggio di farmaco da assumere (teleconsulto sincrono).
Oppure – per definire la dose di tireostatico da assumere in funzione dei livelli sierici degli ormoni tiroidei – il paziente può inviare una e-mail ed attendere una risposta anche nelle successive 48 ore (teleconsulto efficace anche se asincrono).
Il teleconsulto sincrono paziente-medico è stato
già sperimentato per definire, ad esempio, le dosi di
insulina da somministrare in un paziente diabetico8.
Nel rapporto medico/medico potrebbero trovare
largo sviluppo i cosiddetti dispositivi elettromedicali “home care”: elettrocardiografo, holter pressorio o ECG, fonendoscopio con memorizzazione dei
suoni da quattro focolai di ascolto, ecc. Ad esempio,
si potrebbe prevedere un modello organizzativo che
dispone la collocazione dei dispositivi “home care”
presso il distretto (studio del medico di Medicina
Generale) e/o una casa di riposo (RSA, ecc); il personale medico che opera nel distretto (o presso la
RSA) potrebbe collegarsi via internet o via telefono
(meglio via internet) con lo specialista di guardia in
ospedale. Agevolando in questo modo una diagnosi
differenziale corretta e tempestiva, si potrebbero
ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso ed
accelerare le priorità terapeutiche necessarie per le
vere urgenze (ad esempio, invio immediato ad un
Centro di emodinamica di un infartuato per essere
sottoposto ad angioplastica primaria).
Il modello sincrono di teleconsulto medico-medico garantisce una continuità assistenziale MMG/medico specialista per alcune patologie quali, ad esempio, il diabete9,10, l’ipertensione arteriosa11, le malattie mentali12, lo scompenso cardiaco13, ecc.
Il medico di Medicina Generale (MMG) e lo specialista condividono percorsi assistenziali e finalità
terapeutiche, mediante incontri di aggiornamento
mensili sull’argomento, così che – in caso di dubbi
interpretativi o di necessità emergenti – potrebbe
essere sufficiente un contatto telefonico (o chat) per
evitare un ricovero o una visita medica di controllo
con relativo allungamento delle liste di attesa.
Una analisi della Cochrane Library14 ha esaminato complessivamente sette trial che avevano
studiato circa ottocento pazienti. In un caso si
trattava di teleconsulto in un Dipartimento di
Emergenza, in un altro di un videoconsulto fra
MMG e specialisti ospedalieri; nei restanti studi si
trattava di valutazione di dispositivi “home care”
o auto-controlli parametrici di pazienti con malattie croniche.
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La conclusione è stata la seguente: il teleconsulto è fattibile, ma non vi sono ancora prove
convincenti di beneficî clinici per il paziente
o di riduzione dei costi per il Servizio sanitario nazionale.
Domani
È noto come un problema antico e irrisolto dell’assistenza medica sia costituito dalla difficoltà di
comunicazione fra gli operatori sanitari.
Ne deriva un sistema a compartimenti stagni,
ove quello che fa MMG è spesso sconosciuto al medico specialista che cura il paziente per un tempo
limitato e viceversa.
La ASUR Zona Territoriale 13, nel 2004 realizzò il progetto INTEGRA. Esso aveva l’obiettivo di utilizzare la posta elettronica per migliorare
la comunicazione tra medico di Medicina Generale e medico specialista.
Lo scopo era l’invio della cartella clinica in possesso del MMG al medico specialista, una volta che
al primo veniva comunicato il ricovero in ospedale.
Lo specialista inviava in seguito al MMG la lettera di dimissione mediante posta elettronica.
Le comunicazioni riguardavano sempre dati sanitari a disposizione del MMG o dello specialista; il
“trait d’union” poteva essere il cittadino stesso nel
momento in cui diveniva titolare e gestore di tutte
le informazioni sanitarie che lo riguardavano.
L’intento ultimo era quello di realizzare il
fascicolo sanitario: correlare cioè al codice fiscale del paziente le informazioni generate dal Servizio Sanitario Nazionale nel momento in cui il cittadino accede ad un qualsivoglia
prestazione dello stesso.
Si sono quindi digitalizzate le informazioni via
via che si realizzavano a partire dalla nascita e a
seguire: la crescita e lo sviluppo psico-fisico, le vaccinazioni, le prime malattie, le successive, gli accertamenti diagnostici ed ambulatoriali, fino alla
chiusura del fascicolo (scheda ISTAT di morte).
Una volta correlate al codice fiscale, tutte queste
informazioni restano al servizio di coloro che ne
hanno il diritto di accesso. La rete di connessione
è il sistema a rete Internet ormai diffuso nel mondo.
Sono stati creati tre portali: il portale del cittadino (www.cureprimarie.it), il portale del MMG
(www.cureprimarie.it/adi) e il portale dell’ospedale (www.cureprimarie.it/ospedale).
Al portale del cittadino accede il paziente mediante una chiave di accesso strettamente personale. In questo modo – allorché ne abbia bisogno –
egli può mettere a disposizione di qualunque specialista, in qualunque parte del mondo, i propri dati sanitari sia per un consulto “face-to-face”, sia per
un tele-consulto.
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Può prender atto dei propri accertamenti immediatamente dopo la loro esecuzione rinviando a
un momento successivo il ritiro del referto presso le
strutture sanitarie.
Il fascicolo verrà utilizzato, previo consenso del
paziente, dal MMG o dallo specialista.
Il MMG potrà così essere informato in tempo
reale di:
• accessi al Pronto Soccorso dei propri assistiti;
• eventuali ricoveri espletati;
• situazione assistenziale del proprio assistito
(ricovero, cure domiciliari, etc);
• tutti i dati sanitari, senza doverli trascrivere
sulla propria cartella clinica per eventuali analisi
epidemiologiche.
Il MMG sarà il responsabile della terapia, delle
eventuali richieste a specialisti, e aggiornerà il fascicolo sanitario per quello che è di sua competenza.
Allo stesso modo – consultando il fascicolo sanitario dell’assistito – sarà possibile per lo specialista
verificare gli esiti dei pazienti dimessi15.
In pratica, ovunque si trovi, il cittadino avrà a
disposizione la propria cartella clinica aggiornata
e questo sarà garanzia di continuità, di migliore
qualità assistenziale e di minor rischio.
Il progetto INTEGRA è stato premiato alla 7a
edizione del Forum Pubblica Amministrazione
2006 ottenendo il primo premio per l’innovazione
al servizio della salute.
***
I campi di applicazione della telemedicina
sono numerosi e in continua evoluzione.
valida ed efficace in caso di malati cronici o anziani e un supporto indispensabile nelle urgenze
(telesoccorso); significa favorire l’aggiornamento
scientifico (teledidattica) e il collegamento interattivo tra medici (videoteleconsulto) con condivisione dinamica di informazioni, cartelle cliniche digitali, tracciati diagnostici, immagini biomediche, che si “muovono” in tempo reale e con la
massima definizione.
Ne consegue una concreta interrelazione tra
le strutture minori o più deboli e quelle maggiori o specialistiche.
A tal fine, sono stati realizzati numerosissimi
progetti pilota nelle aree dell’emergenza, della
cardiologia, della nefrologia, dell’ematologia. Ricordiamo, a titolo di esempio, il progetto che ha
permesso di collegare per via telematica l’Ospedale San Raffaele di Milano con l’Ospedale di Sarajevo; il progetto che collega Napoli alle isole di
Ischia e Procida; e, ancora, la sperimentazione
dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma,
per il monitoraggio di bambini cardiopatici.
Questi e tantissimi altri progetti pilota e sperimentazioni locali sono oggetto di particolare attenzione da parte del Ministero della Salute, che
si sta impegnando nella realizzazione di una rete telematica tra istituti di cura e aziende locali,
al fine di garantire un coordinamento delle iniziative periferiche e una gestione integrata dei
servizi disponibili, in linea con le principali direttive europee. Lo stesso Ministero ha promosso, nel corrente anno, uno studio di fattibilità
sull’“ospedale virtuale per l’assistenza sanitaria
italiana all’estero”, che mira a sperimentare i
servizi di telediagnostica, teleassistenza sanitaria e teledidattica a favore di ospedali e Centri
italiani e di volontariato all’estero; iniziativa,
questa, molto vicina agli obiettivi del Progetto
IPOCM (Integrazione e Promozione degli Ospedali italiani e dei Centri di cura con assistenza
italiana nel Mondo), presentato recentemente a
Roma dal Ministero della Salute.
In ogni caso rimane il
Ogni area della mediproblema della validaziocina può avvalersi di
Probabilmente, il futuro della telemedicina
ne del reale beneficio cliquesto strumento per
sarà la possibilità di non allocare risorse
nico; potrà essere valutamigliorare l’esercizio delumane specialistiche per diagnosi cliniche
to solo analizzando le
le attività cliniche, assie strumentali in aree remote del mondo
possibilità della telemestenziali e didattiche.
(paesi in via di sviluppo) o in aree rurali di
dicina per singola speciaBasta un cellulare per
paesi ad economia avanzata. Il teleconsullità o per singola tecnoloveicolare i dati da un
to può consentire un rapporto corretto ed
gia utilizzata, come sugelettrocardiografo portaefficace paziente/medico anche a distanza,
gerito da Balas16.
tile ad una centrale di
mediato in alcuni casi anche da personale
ascolto e per consentire
infermieristico.
una diagnosi a casa in
Certamente, oggi, la
tempo reale.
dermatologia è in grado
Applicare la telematidi fornire un teleconsulto
ca in ambito medico siaffidabile ed efficace di
gnifica, infatti, rispondere con tempestività alle
tipo sincrono ed asincrono utilizzando fotogramesigenze diagnostiche (telediagnosi) e terapeutimi digitali ottenuti con fotocamere a buona risoche (teleassistenza) di cittadini distanti dalle
luzione17. Poco si sa, invece, sulle effettive possistrutture sanitarie o comunque impossibilitati a
bilità del teleconsulto nelle altre aree medicomuoversi da casa; significa fornire una risposta
specialistiche.
P. Morosini: Telemedicina: passato, presente, futuro
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Pierpaolo Morosini
Via Leopardi, 95
60033 Chiaravalle (Ancona)
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