clicca qui - Federazione Cure Palliative

Appropriatezza clinica ed organizzativa nelle
cure palliative e di supporto territoriali:
l'esperienza di una equipe di cure palliative domiciliari
distrettuale dell’azienda USL di Modena
Dott.ssa N. Natalini, Responsabile organizzativo Assistenza domiciliare (Carpi, MO); Dott.ssa G. Tassoni, Medico di Medicina Generale
e Interpares di 3° livello; Dott.ssa V.Rinaldi, Medico di Medicina Generale e Interpares di 2° livello; Dott.ssa A. Frignani, Medico di
Medicina Generale e Interpares di 2° livello; Dr.ssa M. Ghelfi, farmacista territoriale; Dott. P.Vacondio responsabile programma Cure
Palliative Az. USL di Modena
Il progetto - 2012 : erogazione diffusa delle CP e di FV con il supporto di esperti
EQUIPE assistenziale territoriale: medico di medicina generale (MMG) + infermiere del Servizio
Infermieristico Domiciliare (SADI) + farmacista territoriale + psicologo
SUPPORTO DI ESPERTI di 2° LIVELLO: interpares, sia medici (MMG) che infermieri
COORDINAMENTO: medico Responsabile Organizzativo dell’Assistenza Domiciliare (ROAD) del
dipartimento aziendale di cure primarie, medico di medicina generale interpares di 3° livello e
infermiere interpares di 3° livello.
L’inizio dell’assistenza viene formalizzato con un contratto di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
alta (3) oncologica o non per:
Cure Palliative (CP): aspettativa di vita < 12 mesi; cure sospese o residuali; sintomi da
monitorare/controllare, gap tra risorse familiari e bisogni assistenziali, complessità assistenziale
Fine Vita (FV): aspettativa di vita < 3 mesi
Contesto sociale e risorse
AZIENDA USL
DI MODENA
ADIWEB
DISTRETTO DI
CARPI
702.000
POPOLAZIONE
ASSISTITA
104.000
524
MMG
79
1
HOSPICE
0
136
INFERMIERI SADI
13
7
ROAD
1
18
INTERPARES MMG
3
40
INTERPARES SADI
6
Applicativo
aziendale
per
la
registrazione dei contratti AD di tutti
i livelli, accessi, prestazioni mediche
e infermieristiche
SCHEDA CARTACEA DOMICILIARE
DATI DI ATTIVITÀ anno 2013
199 pz. di cui 108 F e 91 M.
Appropriatezza clinica:
55 hanno avuto 1 ricovero (mediana 8 gg.)
PROTOCOLLI CONDIVISI
3
4
7
7
DIAGNOSI ONCOLOGICHE
DIAGNOSI NON ONCOLOGICHE
digerente
5
2
respiratorio
5
genitale fem.+ mammella
9
78
24
cardiaca
3
linfoma/mieloma
demenza
insufficienza renale
prostata
neuro-encefalica
altro
encefalo
epatica
3
4
secondari
42
reno-vescicale
altro
3
n. pz.
media gg.
assistenza
media
accessi INF
media accessi
MMG
(26 casi = 0)
ADI 3 non oncologica CP
6
102
26
13
ADI 3 non oncologica FV
14
21
10
8
ADI 3 oncologica CP
43
179
34
21
ADI 3 oncologica FV
136
33
13
9
ASSISTENZA
LUOGO DEL DECESSO
n. pz.
% sul totale
decesso al domicilio
153
77,0
decesso in ospedale
38
19,0
hospice
3
1,5
vivente
4
2,0
trasferimento in struttura
1
0,5
PROBLEMA
ATTIVITÀ
INTERPARES
MEDICI
PUNTI DI FORZA
Diffusione della cultura in Cure Palliative
n. contatti
Dolore
32
Assistenza alla terminalità
8
Sintomi respiratori
3
Sintomi addominali
16
Febbre
2
Altro
14
TOTALE
sedazione terminale
uso di farmaci ospedalieri e off label
al domicilio
paracentesi domiciliare
terapia del dolore
trattamento dei sintomi gastrointestinali (singhiozzo, vomito, occlusione)
corretto utilizzo del Baxter Infusor
interazioni farmacologiche in pompa
la congiura del silenzio
valigetta dell’urgenza
75
Mantenimento rapporto di fiducia con MMG
Gestione domiciliare integrata
Presa in carico del nucleo familiare
Decesso al domicilio