MODULO DI DOMANDA - SOGGIORNO TERMALE 2016
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MODULO DI DOMANDA - SOGGIORNO TERMALE 2016 Da presentare all’ufficio protocollo entro il 9 giugno 2016 Il/La sottoscritto/a _________________________________nato/ a ____________ il ___________ residente in Cardito alla Via ________________________n°____ recapito telefonico______________________________ , Obbligatorio CHIEDE di partecipare alle cure termali convenzionate con il S.S.N. comprendenti: fanghi e bagni - idromassaggi - cure ginecologiche - bagni caldi - cure inalatorie ventilazioni polmonari - insufflazioni endotimpaniche dal 22 giugno al 5 luglio 2016. Allega alla presente: 1) ricetta medica in originale del medico di famiglia con prescrizione del ciclo di cura e relativa diagnosi; 2) copia del documento di riconoscimento; 3) copia della tessera sanitaria. In fede _________________________ DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi del D.lgs. 196/2003. In fede _________________________