DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL`ATTO DI NOTORIETA` (ai

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 445/2000)
(da compilarsi solo se il veicolo non è di proprietà del candidato)
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________
nato/a il____________a_________________________prov____________________
in qualità di proprietario del veicolo_____________________________________
(ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero)
MARCA_______________________TARGA_______________________________
in qualità di responsabile della circolazione del veicolo
____________________________________________________________________
(ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero)
CONTRASSEGNO DI IDENTIFICAZIONE________________________________
(targhetta ciclomotore)
Consapevole degli effetti amministrativi e delle responsabilità penali derivanti dalla
falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del
D:P:R: n. 445/2000) ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del medesimo D.P.R.
n.445/2000
DICHIARA
DI AVER ACCOSENTITO ALL’USO DEL VEICOLO_______________________
(ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero)
MARCA_____________________________TARGA_________________________
(o targhetta ciclomotore)
ALSIGNOR/A________________________________________________________
PER SOSTENERE LA PROVA PRATICA D’ESAME
ALLEGA:
-fotocopia carta di circolazione
-fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del proprietario del veicolo.
Luogo e data
file://G:\Dichiarazione sostitutiva.htm
Firma del proprietario del veicolo
26/05/2011