Scuola di formazione di Musica Classica Convenzionato al

Scuola di formazione di Musica Classica
Convenzionato al Consorzio di Musica Alfredo Casella
Modulo domanda di ammissione (valido anche per i cittadini UE)
Al Direttore
Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Cognome - Nome)
Chiede
ai sensi della Legge 508/99 art. 2 comma 8 lett. d) e g) e dal D.P.R. 212 art. 12 comma 4 di essere ammesso
per il prossimo anno accademico al ..................................................... anno in esperimento della Scuola di
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(INDICARE LO STRUMENTO)
LIVELLO A (Elementare)
LIVELLO B (Medio)
LIVELLO C (Avanzato)
A tal fine dichiara, in base alla norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle
responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, che:
1. È nato/a a ................................................................................................................................................................................................... (Prov.....................................) il ......................................................................;
2. È cittadino/a italiano;
3. È cittadino/a (altro)..............................................................................................................................................................................................................(Specificare la cittadinanza);
4. È residente* a ........................................................................................................................................................................................................................................... (Prov.) ..............................................................
in via/piazza ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Recapito telefonico ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Scuola di Musica Cantus Planus - Ciac - Via Tripoli, 60 - 00199 ROMA - Tel. 06 8632 5763
[email protected] - www.cantusplanus-ciac.com
È stato/a preparato/a dal Prof. .......................................................................................................................................................................................................................................................................
residente in .............................................................................................. in via ............................................................................................................................................................................................ n°.......................
Non ha avuto nessun docente e quindi dichiara di essere autodidatta;
5. È in possesso del seguente titolo di studio: ............................................................................................................................................................................................................................
conseguito nell’anno ......................................................... presso ......................................................................................................(indicare anche la città);
* Nota per gli stranieri non comunitari residenti in Italia: la residenza presuppone l’iscrizione all’anagrafe
comunale
6. È in possesso dei seguenti titoli musicali:
Titolo
Istituto
A.A. Data Sessione
Votazione
7. Allega ricevuta del versamento:
a) € 6,04 su C/C 1016 (Tassa di ammissione) intestato all’Ufficio del Registro Tasse - Concessioni
Governative - Roma;
b) VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO DI € 30,00 DA EFFETTUARE SUL CONTO CORRENTE
BANCARIO, CODICE IBAN: IT 85 V 05428 03202 0000 0000 3227
8. I minori di età inferiore ai quindici anni dovranno allegare alla presente domanda il Modello A corredato
da una fotografia recente
Data ...........................................................................................................
Firma ...........................................................................................................
Scuola di Musica Cantus Planus - Ciac - Via Tripoli, 60 - 00199 ROMA - Tel. 06 8632 5763
[email protected] - www.cantusplanus-ciac.com
Per i minori (uno dei genitori)
Padre
Madre
Nome ....................................................................................................................................................... Cognome ....................................................................................................................................................................................
Nato/a a ...................................................................................................................................................................................................................................... il ..................................................................................................................
Data ....................................................................................................................................................................................
Firma .............................................................................................................................................
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Estremi del documento del candidato/genitore
C.I. n°...................................................................................... del........................................................................ del Comune di.........................................................................................................................................
P. A. n°............................................................................................................ rilasciata il...................................................................................... da..................................................................................................................
Altro................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N.B. Il candidato dovrà presentarsi all’esame munito di valido documento di riconoscimento
Scuola di Musica Cantus Planus - Ciac - Via Tripoli, 60 - 00199 ROMA - Tel. 06 8632 5763
[email protected] - www.cantusplanus-ciac.com
Modello A
Al Direttore della scuola di musica Cantus Planus
1Il/la sottoscritto/a ...................................................................................................................................................................................... nato/a a..........................................................................................................
il ....................................................................................... residente a ...................................................................................................................................
................................................
(Prov .........................)
In Via/Piazza .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
in qualità di genitore ovvero esercente la potestà dei genitori del candidato, ai sensi e per gli effetti delle
norme vigenti sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità penali cui
può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA CHE
Applicare qui la foto
tessera del candidato
Tale è la fotografia di ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1
Nato/a a ................................................................................................................................................................................ (Prov ........................................) Il .......................................................................................................
Data....................................................................................................
Firma del genitore
.................................................................................................................................................................
Estremi del documento di riconoscimento del genitore ovvero dell’esercente la Patria Potestà
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ATTENZIONE! COMPILARE IL MODELLO IN STAMPATELLO
.................................................................................................................................................
1
Cognome, Nome
Scuola di Musica Cantus Planus - Ciac - Via Tripoli, 60 - 00199 ROMA - Tel. 06 8632 5763
[email protected] - www.cantusplanus-ciac.com