Oggetto: Corso Convegno per Medici ed I

AZIENDA SANITARIA LOCALE BR
DISTRETTO SOCIO SANITARIO DI BRINDISI
AMBULATORIO DI ALLERGOLOGIA
Via Dalmazia 3, 72100 BRINDISI – Tel. 0831 536118
Dr. Augusto Arsieni
Brindisi, 1 ottobre 2010
Spett.le …………………………
Oggetto: Corso Convegno per Medici ed Infermieri
Brindisi, 8-9 ottobre 2010 - Grande Albergo Internazionale
“UPDATE IN ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA”
(IX^ GIORNATE ALLERGOLOGICHE BRINDISINE)
Abbiamo il piacere di annunciare che i giorni 8 e 9 ottobre 2010 in Brindisi si terrà la IX^ edizione
delle Giornate Allergologiche Brindisine (GAB 9).
Nel corso del Convegno “UPDATE IN ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA”
(Evento ECM) verranno trattati argomenti di grande interesse ed attualità in tema di terapie delle
allergopatie respiratorie, di emergenze allergologiche, di patogenesi delle allergie alimentari, di
reazioni avverse a farmaci e aspetti medico-legali.
Attraverso un aggiornamento approfondito sulla eziologia, la diagnostica clinica, laboratoristica e
strumentale di patologie di frequente riscontro l'evento si propone non solo di esaminare criticamente
gli attuali trattamenti valutando la validità di approcci diagnostico-terapeutici interdisciplinari, la
scelta di farmaci e di sistemi di somministrazione, ma anche di esaminare l'efficacia degli interventi
di prevenzione primaria e secondaria.
La presentazione e la discussione interattiva di casi clinici "dimostrativi" consentirà di comprendere
meglio gli aspetti pratici dei vari argomenti alla luce della esperienza acquisita durante la gestione
delle patologie allergiche.
L’attività scientifica che è oggetto del Convegno rappresenta un supporto per l’aggiornamento
professionale degli Allergologi pugliesi e l’approccio diagnostico e terapeutico. Finalità principale
dell’incontro scientifico è quella di aggiornare i professionisti che quotidianamente si confrontano
con queste problematiche: i Medici Specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica, Dermatologia,
Pediatria, i Medici di Pronto Soccorso, gli Anestesisti e Rianimatori, i Radiologi, i Medici di
Medicina Generale e gli Infermieri.
Le malattie allergiche respiratorie come “Malattie Sociali”.
Le malattie allergiche respiratorie (Rinite, oculo-rinite e Asma) devono essere considerate vere e
proprie Malattie Sociali, per una serie di motivi:
A) Il progressivo e costante aumento della loro frequenza, che ha subito un notevole incremento dal
7-8 % della popolazione generale negli anni 70’ al 15-20 % attuale.
Questo progressivo incremento è dovuto solo in parte alle migliorate possibilità metodologiche di
diagnosi, ma dipende soprattutto da vari fattori ambientali, in conseguenza della generalizzata
diffusione di sostanze un tempo localizzate e poco disponibili, dell’aumento dell’inquinamento
ambientale sia “outdoor” (gas di scarico delle auto, fumo, l'ozono atmosferico e polveri ricche di
lattice), sia «indoor», in ambienti chiusi dovuto a numerosissime sorgenti inquinanti (impianti di
riscaldamento, refrigerazione e ventilazione; effluenti biologici umani ed animali etc.).
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Gli agenti inquinanti che si aggiungono ad alte concentrazioni di allergeni determinano un aumento
delle manifestazioni di irritazione/infiammazione, facilitando il compito dell'allergia.
Ed è stato ipotizzato che questi fattori ambientali rappresentino una forte “pressione” di stimolo verso
un “trend genetico in senso allergico”.
B) La maggior incidenza nelle età infantile e, soprattutto, giovanile-adulta, cioè nella popolazione
scolastica e lavorativa.
C) La loro cronicità, che presuppone la necessità di metodologie diagnostiche e di terapie, sia
farmacologiche che immunologiche, di elevata durata e costo, con conseguente notevole spesa per il
S.S.N.
L’esposizione protratta ad elevate concentrazioni di sostanze allergizzanti costituisce un indubbio
fattore predisponente alla comparsa di allergopatie.
L’incidenza globale delle Allergopatie respiratorie in Puglia non si discosta molto da quella
nazionale, con le ovvie diversità degli agenti eziologici: infatti la quasi totalità dei casi in Puglia è
riconducibile a
cinque forme principali a carattere stagionale, che possono essere variamente combinate fra loro: la
pollinosi da Graminacee, da Olivo, da Parietaria, da Composite ed infine da Cupressaceae.
Infine non va dimenticata la sensibilizzazione all’acaro della polvere, che provoca una patologia a
carattere perenne e colpisce il 60% circa dei bambini ed il 30-35 % degli adulti.
L’attività allergologica in Puglia è molto vivace e dinamica. Questa attività scientifica favorisce
l’aggiornamento professionale degli allergologi pugliesi che si riflette poi su un migliore approccio
diagnostico e terapeutico al paziente.
Un’altra importante iniziativa è la istituzione di Associazioni di pazienti allergici, costituitesi ed
operanti in tutte le province pugliesi. Tali associazioni potranno avere una forza di pressione sulla
politica sanitaria, che non possiedono né le società scientifiche né i medici.
Pertanto è auspicabile una crescita numerica di tali associazioni al fine di chiedere un miglioramento
della politica sanitaria nell’ambito allergologico, che oggi non è certamente ottimale.
Le alterne vicende dei farmaci antistaminici, la non rimborsabilità totale della terapia immunologica,
la tanto attesa costituzione di servizi di Allergologia e Immunologia Clinica nelle varie ASL sono
punti sui quali si battono da tempo gli allergologi pugliesi ai quali sarà molto utile l’appoggio delle
suddette associazioni.
Il Presidente del Convegno
Dr. Augusto Arsieni
-Dr. Augusto Arsieni
Responsabile Ambulatorio di Allergologia ASL BRINDISI
Componente Direttivo A.I.A. (Associazione Italiana di Aerobiologia)
Responsabile scientifico A.B.A. (Associazione Allergici della Provincia di Brindisi)
Distretto S.S. ASL BR - Via Dalmazia 3 - 72100 BRINDISI
Info: 330 325469; fax: 0831 536628; e-mail: [email protected]
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ALLERGIA AL LATICE (aspetti patogenetici, clinici e diagnostici)
INTRODUZIONE
Il latice è una sostanza vegetale ottenuta dall'albero della gomma (Hevea brasiliensis, pianta
tropicale della famiglia delle Euphorbiaceae) con cui vengono prodotti una grande quantità di
manufatti di largo uso sia in ambiente sanitario che al di fuori di esso.
Dopo le prime sporadiche segnalazioni alla fine degli anni 70, l’allergia al latice è diventata un
importante problema sanitario nell’ultimo decennio del secolo scorso quando si è osservato un netto
incremento di frequenza soprattutto nei lavoratori sanitari, sia a causa dell’aumentato uso di guanti
in latice legato alla necessità di protezione dall’infezione da HIV ed epatite virale, sia per
un’aumentata consapevolezza del problema che ha portato a un maggior numero di diagnosi.
Altri gruppi a rischio sono apparsi i bambini con spina bifida sottoposti a molte procedure
chirurgiche con ripetuti contatti con manufatti in latice nei primi anni di vita. Negli anni successivi,
gli intensi provvedimenti di prevenzione posti in atto soprattutto nei lavoratori sanitari hanno
effettivamente portato a una diminuzione dell’incidenza di allergia a latice. Una recentissima
metanalisi ha evidenziato che attualmente la frequenza nei lavoratori sanitari è all’incirca del 4,32%
(range 4,01-4,63%) mentre negli anni ‘90 la frequenza stimata era fra il 2.8 e il 10,7%, con picchi
fino al 16%. Un dato rilevante è che si è osservato uno spostamento di questa patologia ad altre
categorie di lavoratori che utilizzano il guanto in latice in modo improprio (giardinieri e fioristi,
alimentaristi, parrucchieri, lavoratori edili, addetti alle pulizie ecc).
Per quanto concerne la popolazione generale la metanalisi sopra citata riporta una frequenza del
1,37% (range 0,43-2,31%). E’ peraltro atteso un nuovo picco epidemico in Paesi come la Cina,
Taiwan, Turchia, Polonia conseguente alle innovazioni tecnologiche che si presume porteranno a un
incremento dell’uso di guanti e manufatti in latice.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
La sensibilizzazione a proteine del latice può determinare manifestazioni di varia gravità a carico di
diversi apparati (Tab.3) fino allo shock anafilattico, per il quale il latice è una delle cause più
frequenti.
Lo scatenamento dei sintomi può derivare sia da un contatto diretto cutaneo o mucoso, sia
dall'inalazione degli allergeni aerodispersi. Quest'ultima modalità è particolarmente rilevante in
ambiente sanitario ove il latice rappresenta una causa importante di asma e di patologia
professionale in generale. Le manifestazioni cliniche più gravi si verificano per lo più in ambiente
sanitario in pazienti sottoposti a procedure che comportino il contatto con mucose (interventi
chirurgici, procedure ginecologiche) anche se sono possibili in altre diverse condizioni. Un
problema particolare riguarda le sale operatorie: infatti, alcuni lavori hanno mostrato che dal 10 al
16,7% delle reazioni anafilattiche durante interventi chirurgici è dovuto al latice di cui sono in gran
parte costituiti gli strumenti presenti nelle sale operatorie .
L’allergia al latice ha un peso sulla qualità di vita dei soggetti anche al di fuori dell’ambiente
sanitario in quanto i pazienti con allergia a latice presentano spesso anche reazioni da cross
reattività con alimenti vegetali (latex-fruit syndrome). Più di 20 piante sono state dimostrate
possedere una reattività crociata immunologica con il latice per la presenza di epitopi comuni, e fra
esse le più frequentemente in causa sono banana, avocado, castagna e kiwi.
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PATOGENESI
Il meccanismo patogenetico dell’allergia a proteine del latice è una classica risposta di
ipersensibilità di I tipo secondo Gell e Coombs mediata da immunoglobuline E. La componente
allergenica del latice, studiata tramite tecniche di immunoblotting in gel elettroforesi
bidimensionale, consta a tutt’oggi di 13 allergeni ufficialmente riconosciuti, anche se altre
molteplici componenti sono state osservate.
Inoltre, le manifestazioni allergiche a manufatti in latice includono spesso come prima forma una
dermatite da contatto (reazione ritardata): in questi casi il meccanismo implicato è di tipo IV
secondo Gell e Coombs, e ne sono responsabili gli additivi chimici che vengono aggiunti al latice
durante i processi di vulcanizzazione della gomma.
DIAGNOSI
La diagnosi di allergia a proteine del latice si basa su anamnesi, test in vivo (prick test e test di
esposizione) e in vitro (dosaggio degli anticorpi specifici o IgE). Il test di esposizione specifico va
eseguito nei casi di patologia respiratoria in cui vi sia discrepanza nei risultati degli altri esami
diagnostici sopra elencati, o fra essi e l'anamnesi, o per ragioni medico-legali in caso di asma
professionale. Per quest’ultima viene applicato il comune iter diagnostico definito nelle Linee
Guida sull’asma professionale.
Nelle manifestazioni da contatto in cui sono implicati meccanismi di IV tipo i test di elezione sono
i test epicutanei (patch tests) per gli additivi presenti nei manufatti e il test d’uso, che consiste
nell’applicazione per tempi definiti sulla cute dell’avambraccio di porzioni del guanto fornito dal
paziente immerso per 30’ in soluzione fisiologica con lettura a breve termine (20’-60’)
dell’eventuale risposta cutanea.
PREVENZIONE E CENNI DI TERAPIA
La prevenzione della patologia da latice è indirizzata sia ai lavoratori sanitari sia ai pazienti. Per i
lavoratori essa si basa sulla sorveglianza sanitaria sul luogo di lavoro prevista dal DL 626/94
attraverso le visite preventive e periodiche.
In breve, per la prevenzione primaria nei lavoratori è di particolare importanza l’utilizzo del guanto
in latice solo quando strettamente necessario, evitandone l’uso improprio in mansioni come la
pulizia dei pazienti o altro, e l’utilizzo di guanti a basso contenuto di proteine di latice e privi di
polvere, in quanto è stato chiaramente evidenziato che le particelle di polvere di amido di mais sono
in grado di veicolare e di disperdere nell’aria gli allergeni del latice. La prevenzione secondaria e
terziaria si fonda sulla sorveglianza sanitaria in ambiente di lavoro, e si esplica attraverso le visite
periodiche i lavoratori che abbiano sviluppato allergia a latice devono poter essere ricollocati in
aree latex-free, per cui è necessario che le strutture sanitarie si dotino di aree e sale chirurgiche con
queste caratteristiche. La raccomandazione di evitare l’uso improprio del guanto in latice vale
anche e soprattutto per quelle categorie di lavoratori non sanitari più sopra indicate per le quali si
sta già assistendo a un aumento di frequenza di sensibilizzazioni (parrucchieri, alimentaristi, fioristi
ecc).
Per quando concerne i pazienti allergici a latice, è necessario prima di tutto che essi vengano
opportunamente identificati come tali soprattutto prima di manovre che comportino il contatto con
mucose (manovre endoscopiche, visite ginecologiche ecc) o prima di interventi chirurgici: a questo
scopo è quindi necessaria un’anamnesi mirata da parte del medico in caso di manovre a rischio o
dell’anestesista prima di interventi chirurgici. Nel caso di ricoveri ospedalieri questi pazienti
devono essere collocati in aree latex-free.
La terapia farmacologia delle manifestazioni allergiche a latice è quella appropriata alle singole
manifestazioni cliniche. Negli ultimi anni sono state riportate esperienze di immunoterapia
specifica, inizialmente con schema sottocutaneo, e più recentemente per via sublinguale. I primi
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risultati ottenuti sono incoraggianti sia per efficacia che per tollerabilità . Pertanto, dato il peso
dell’allergia a latice nella vita professionale e personale degli individui, accanto agli interventi di
prevenzione, l’immunoterapia specifica potrebbe diventare un trattamento di elezione per questi
pazienti.
Tabella 1. Esempi di manufatti in latice di uso sanitario
Guanti chirurgici
Cateteri vescicali,
Palloni (ad es tipo ambu)
Maschere anestesiologiche
Tubi endotracheali
Cateteri per clisteri di bario
Cannule per uso intravenoso
Tourniquets
Barriere interdentali
Elastici per apparecchi ortodontici
Cerotti, borse acqua calda, tappi di chiusura di flaconcini…
Tabella 2. Esempi di manufatti in latice di uso comune
Presidi anticoncezionali: Profilattici, diaframmi
Oggetti per l'infanzia: Tettarelle, succhiotti, palloncini, giocattoli
Equipaggiamenti sportivi: Pinne, maschere subacquee, accessori per la vela, palle e palloni sportivi
Indumenti: Bande elastiche, scarpe di gomma, suole scarpe da ginnastica
Arredi e manufatti di uso domestico: Guanti per uso domestico, tende per la doccia, borse dell'acqua calda,
materassi ad aria, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi
Varie: Gomme per cancellare, francobolli
Tabella 3.Manifestazioni cliniche di tipo I dell’allergia a latice
Cutanee localizzate alla sede di contatto:eritema, prurito, pomfi
Cutanee generalizzate: orticaria generalizzata, angioedema, edema della glottide e delle mucose
Respiratorie: rinite, asma
Oculari: congiuntivite
Sistemiche: shock anafilattico
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ALLERGIA AL NICHEL
Il Nichel è un metallo a diffusione pressocchè ubiquitaria ed è difficile evitarne il contatto nella vita
quotidiana in quanto presente in molti oggetti di uso comune quali: oggetti metallici comunemente
presenti nell'abbigliamento, oggetti di bigiotteria, bracciali e casse di orologio, chiavi, accendini,
parti metalliche degli occhiali, monete, manici degli ombrelli, utensili da cucina, lavelli metallici,
aghi, forbici e ditali, fermacarte, sedie di metallo, maniglie delle porte, ecc.
Tutti questi utensili andrebbero sostituiti con analoghi in plastica o velcro o metalli nobili, (anche se
l'oro bianco, l'argento, l'oro giallo a 14 carati ed il platino possono contenere nichel in percentuale
variabile a seconda della purezza della lega); il nichel inoltre può essere contenuto in molti oggetti
sottoposti a cromatura. L'acciaio inox invece non crea problemi.
Il nichel è presente nei coloranti per oggetti di vetro, stoviglie di terracotta, porcellana; è utilizzato
come mordente nei processi di tintura e stampa di tessuti e carta da parati, nei liquidi e nelle matrici
per fotocopiatrici. Anche le tinture per capelli contengono nichel, come pure i liquidi utilizzati per
permanenti: tutti possono provocare inoltre il rilascio di nichel da oggetti metallici, quali i fermagli.
E' possibile una sensibilizzazione al nichel dovuta alla lavorazione di batterie alcaline, oggetti di
ottone e zinco lucidati in nero, ceramiche, materiale elettrico, smalto (verde: ossido di nichel),
additivi per carburanti, insetticidi, reagenti e catalizzatori per materiale plastico, leghe e rivestimenti
di nichel, nuclei magnetici, indurente dei grassi come catalizzatore, placcatura mediante bagno
galvanico o con ottone. Va sottolineato che le soluzioni industriali contenenti nichel penetrano i
comuni guanti di gomma ed è quindi consigliato l'utilizzo di guanti da lavoro pesanti di vinile.
Il nichel è infine presente in molti oggetti utilizzati in campo medico-chirurgico: aghi per elettrodepilazione, agopuntura, mesoterapia, protesi ortopediche, valvole cardiache, oro bianco utilizzato
per lavori odontoiatrici, ecc.
Dal punto di vista clinico la sintomatologia dovuta all'allergia al nichel si accentua durante la
stagione estiva e nei climi caldo-umidi. In seguito all'aumentata sudorazione il nichel viene infatti
liberato più facilmente dagli oggetti che lo contengono, anche in presenza di una barriera costituita
da stoffa o smalto per unghie (l'applicazione di quest'ultimo alla bigiotteria, per esempio, consente
di tollerare il contatto con tali oggetti per qualche ora).
ALIMENTI CHE CONTENGONO NICHEL
Aringhe, Ostriche
Fagioli, Piselli
Asparagi, Spinaci, Cavolini di Brusselles
Cipolle, Pomodori
Funghi
Granoturco, Farina di Grano Intero
Pere (sia fresche che cotte)
Rabarbaro, The
Cacao, Cioccolato
Lievito in polvere
Tutti i cibi in scatola (latta)
Per cucinare si consiglia l'uso di: pentole smaltate, in teflon, alluminio 100%, acciaio inox di alta
qualità.
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Inquinamento ed allergeni.
Tra gli agenti inquinanti maggiormente presenti nell'atmosfera delle città, si trova inserito il
particolato respirabile, costituito da particelle con un diametro medio inferiore a 10 micron (PM10)
e da particelle ancora più piccole (PM 2.5), definite come particolato ultrafine. L'elevarsi della
concentrazione atmosferica di tale particolato è correlabile ad un aumento delle patologie
respiratorie.
Il particolato appartiene, fondamentalmente, agli agenti dell'inquinamento atmosferico, prodotti dai
veicoli a motore, insieme al particolato incombusto respirabile (DEP, diesel exhaust particulate),
prodotto dalle auto diesel, che ha un diametro medio tra 0.1 e 0.2 micron ed è caratterizzato da un
nucleo centrale carbonioso, su cui aderiscono idrocarburi poliaromatici e metalli.
In Giappone è stato verificato che gli effetti degli allergeni pollinici vengono potenziati
dall'inquinamento atmosferico e che sono, soprattutto, le amine poliaromatiche del DEP ad avere un
effetto adiuvante immunologico sulla sintesi di IgE nei soggetti predisposti all'atopia. I pollini sono
trasportatori di allergeni, ma anche di particolato. È stato recentemente riportata in letteratura una
interazione tra i maggiori allergeni delle graminacee e il particolato (Suphioglu, 1998).
I ricercatori del Laboratorio degli Allergeni dell'Istituto Pasteur di Parigi (1999) hanno seguito gli
effetti dei contaminanti sul polline ed hanno evidenziato la frammentazione dell'esina dei pollini
stessi, con facilitata estrusione del materiale allergenico all'esterno. Rimangono ancora da stabilire
le modificazioni dell' allergogenicità dei pollini sotto l'effetto dei contaminanti. L'entità degli effetti
inquinanti sui pollini può essere studiata mediante il test di vitalità, il test di germinabilità ed il
dosaggio chimico diretto dei metalli o degli IPA (idrocarburi policiclici aromatici), aggregati sui
pollini.
Pollini, allevati in ambienti inquinati, presentano aberrazioni genetiche, micronuclei ed anomalie
cromosomiche in genere (Zujeva et al., 1998). Dal punto di vista citologico il polline di ambienti
inquinati può presentare danni non visibili, danni parziali, danni cospicui e danni irreversibili.
Si può concludere che i pollini sono bioindicatori ottimali della qualità dell'aria.
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