Modulo Condizione dottorando indipendente

ULTIMA REVISIONE 20 agosto 2014
TCDotInd
Modulo Condizione dottorando indipendente
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Ex art. 46 del D.P.R. 28.12.00 n. 445
Università degli Studi di Trieste - Sezione Ricerca e Dottorati – Ripartizione Dottorati
Segreteria Dottorati di ricerca - P.le Europa, 1 - 34127 – TRIESTE telefax +39 040 558 3008 - [email protected]
Il sottoscritto (cognome e nome)
nato a
Il giorno
residente nel comune di
(NOTA LUOGO OVE IL DICHIARANTE È REGISTRATO ALL'ANAGRAFE)
in via
al n.ro civico
domiciliato nel comune di
in via
al n.ro civico
ad integrazione della propria domanda di determinazione della tassa e contributi per l’a.a. 2014/2015,
dottorato di ricerca in: __________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
(barrare A oppure B e compilare i campi richiesti)
A
di essere in possesso dei requisiti (sotto elencati) previsti dai punti 2.2.I.(28° e 29° ciclo) e 2.3 (30° ciclo) del Manifesto per la
determinazione della tassa, contributi ed esoneri per il Dottorato di ricerca a.a. 2014/2015 per essere considerato studente indipendente:
1. di avere la residenza esterna (non domicilio) all’unità abitativa della famiglia d’origine dal (gg/mm/aa) ______/______/_________
(almeno da due anni)
2. di NON risiedere in alloggio di proprietà di un membro della propria famiglia di origine dal (gg/mm/aa) ______/______/_________
(almeno da due anni)
3. di aver prodotto redditi da lavoro dipendente o assimilati fiscalmente dichiarati negli anni 2012 e 2013 non inferiori ai 6.500,00 Euro
lordi per ciascun anno
B
di non essere in possesso dei requisiti indicati nei punti 2.2.I.(28° e 29° ciclo) e 2.3 (30° ciclo) del Manifesto per la determinazione della
tassa, contributi ed esoneri per il Dottorato di ricerca a.a. 2014/2015 ma di essere già stato coniugato/convivente o di avere entrambi i
genitori deceduti (barrare la casella corrispondente alla propria situazione e compilare i campi):
B1 di essere già stato/a coniugato/convivente con (COGNOME e NOME) ______________________________________
nato/a il (gg/mm/aa) ______/______/_________ a __________________________________________________________
B2 che entrambi i genitori sono deceduti (indicarli per COGNOME e NOME)
MADRE _____________________________________________________ deceduta il (gg/mm/aa______/______/_________
PADRE _____________________________________________________ deceduto il (gg/mm/aa) ______/______/_________
Attenzione: se non sei coniugato/convivente, hai ottenuto un’attestazione ISEE nella quale non sono compresi i genitori ma non hai tutti i requisiti per essere
considerato studente indipendente (vedi sopra) devi rivolgerti esclusivamente ad un CAF convenzionato con l’Ateneo integrando il tuo ISEE con quello del
tuo nucleo familiare di riferimento (vedi Manifesto tassa e contributi, punti 2.2. (28° e 29° ciclo) e 2.4. (30° ciclo).
ALLEGA:
⊗ Fotocopia fronte/retro di documento d’identità in corso di validità, dotato di fotografia
Dichiara, infine, di essere a conoscenza di quanto prescritto dalla normativa vigente, e in particolare dagli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive integrazioni e
modificazioni, e di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, nonché del disposto dell’art. 75 dello stesso D.P.R. per i casi di falsa dichiarazione,
formazione od uso di atti falsi, assumendone la piena responsabilità.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (privacy)
a) I dati personali richiesti allo studente sono necessari allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Università;
b) l’accesso ai dati, da parte dell’Università, è limitato ai casi in cui sia finalizzato al conseguimento dei fini di cui al punto a);
c) titolare del trattamento dei dati è l’Università degli Studi di Trieste nella figura del suo legale rappresentante il Magnifico Rettore.
(località) ___________________, (data) _________________________
FIRMA DELL’INTERESSATO
Il presente modulo dovrà pervenire entro i termini prescritti dal manifesto, pena l’inserimento nella categoria di massima contribuzione e può essere consegnato a mano
allo sportello della Segreteria o inviato a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno, via fax o via posta elettronica agli indirizzi e numeri sopra indicati.
Tutte le informazioni e gli eventuali avvisi riguardanti la determinazione delle tasse saranno comunicati allo studente esclusivamente attraverso l’indirizzo di posta
elettronica fornito dall’Ateneo.
Ricevuto il
L’incaricato di Segreteria:
I:\TASSE --- BANDI + MODULISTICA + ESONERI\MODULISTICA TASSE\TCDotInd.doc