RICHIESTA DI PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO

RICHIESTA DI PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO
ALLA RETE DI DISTRIBUZIONE DELL’ACQUA POTABILE
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________
Nato/a a
____________________________________________________ (provincia) _________________ il
___________________ residente a _______________________________________________________
Via _______________________________________________________n° _____
C.F. _____________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
Ragione Sociale _________________________________________________________________________
con sede ______________________________________________________________________________
P.IVA _________________________________
telefono___________________(obbligatorio) Cell.______________________Fax _____________________
CHIEDE
Il preventivo per l’allacciamento alla rete pubblica di distribuzione dell’acqua potabile relativo all’immobile sito in
COMUNE di GARLENDA VIA _____________________________________________ L’approvvigionamento idrico
viene chiesto ad uso:
Cantiere
Definitivo
La destinazione d’uso finale dell’immobile oggetto d’intervento sarà:
Domestico – Residenziale:
Industriale – Artigianale – Commerciale
Irriguo
A servizio
di n° ___________ appartamenti/un ità
Per un totale di n° ___________ contatori da po sizionare
Documentazione obbligatoria da allegare alla presente richiesta:
1. estratto mappa cartografico e di piano regolatore in scala 1:2000 indicante la localizzazione dell’insediamento.
(da presentare in formato A4, con indicazione delle vie e strade comunali.)
2. copia dell’autorizzazione all’edificazione: C.E. / Permesso di costruire (singola o soggetta a piano di
lottizzazione, attuativo ecc.) / D.I.A.
3. titoli che abilitino il richiedente all’allaccio nel rispetto delle vigenti norme di legge in caso di allaccio
all’acquedotto irriguo (coltivatori diretti, o imprenditori agricoli):
C.C.I.A.A. e atto di Proprietà/contratto d’affitto
4. Versamento di € 50,00 sul CC. N° 13559174 intest ato a Comune di Garlenda servizio Tesoreria
5. Altra documentazione, in particolare: ________________________________________________
Data
______________________
Firma del richiedente
_____________________________
Si ricorda di compilare completamente i dati di cui sopra, al fine di snellire le operazioni di rilascio del preventivo.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Per somministrazione di pubblico servizio
(D.P.R. 28/12/2000, n°445 – art.47)
Non soggetta ad autenticazione – Esente da bollo (D.P.R. 28/12/2000, n°445 – art.37 – comma 1)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
Nato/a a
_______________________________________ il _____________________________
Residente nel Comune di __________________________ Via __________________________ n° ______
A conoscenza del disposto dell’art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n°445, che testualmente recita:
Art.76 – Norme penali
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai
sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per
conto delle persone indicate nell’art.4 – comma 2 – (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico
ufficiale
4. Se i reati indicati nei commi 1-2-3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione
all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici
uffici o dalla professione ed arte.
ferma restando, a norma del disposto dell’art.75 dello stesso D.P.R. n°445/2000, nel caso di dichiaraz ione non
veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria responsabilità, allo scopo di
documentare la richiesta di somministrazione del servizio di allacciamento alla rete di distribuzione dell’acqua
potabile, così come richiesto dall’art.45 della legge 28/02/1985, n°47, come sostituito dall’art.7 del D.L. 23/0 4/1985,
n°146, convertito, con modificazioni, nella legge 2 1/06/1985, n°298
DICHIARA
(barrare con la ‫ ٱ‬le sole caselle interessate)
per la costruzione del fabbricato sito nel
COMUNE di GARLENDA
Provincia di ____________________ VIA ___________________________________________ N° _____
Destinato a: ____________________________________________________________________________
E’ stata rilasciata C.E./D.I.A./Permesso di costruire n° _________ in data ____________________ a nome
_____________________________________________________________________________
E’ stata rilasciata Concessione Edilizia in sanatoria n° __________ in data ______________________
a nome di __________________________________________________________________________
L’opera è stata iniziata in data anteriore al 30/01/1977
L’impianto interno non sarà oggetto di modifica
___________________________________________________________________________________
___________________________, li ________________________________
IL/LA DICHIARANTE
_______________________________________
Ai sensi dell’art.38 – D.P.R. N°445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento
di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.