Trasporto inerti calcestruzzo in formato pdf

marca da
bollo
Euro
AUTORIZZAZIONE PER MEZZI
D'OPERA TRASPORTO INERTI CALCESTRUZZO
14.62
Alla Provincia di Cuneo
TR ECC 03
V_1_2012
Ufficio Trasporti Eccezionali
Corso Nizza n. 21
12100
CUNEO
La sottoscritta Ditta _____________________________________________________ con sede a
_________________________________________ Via __________________________________
tel._______________ fax ____________________ partita IVA ________________________,
nella persona del sottoscritto legale rappresentante/titolare della stessa, il quale dichiara, nel caso
di trasporto per conto terzi, di avere tutti gli specifici requisiti ed autorizzazioni di cui alla Legge
06/06/1974, n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni, dovendo effettuare il sottoindicato
transito eccezionale per il trasporto di MATERIALI INERTI
CALCESTRUZZO
con un convoglio avente le seguenti caratteristiche:
Trattore/motrice/autocarro/autoveicolo per trasporto specifico (cancellare la voce che non
interessa): marca e tipo _______________________________ targa __________________
tara Ton. ______ portata Ton. _______ peso lordo Ton.______ n. assi ____ peso potenziale
Ton. ______
Rimorchio/semirimorchio: marca e tipo __________________________ targa ________________
tara Ton._______ portata Ton. ______ peso lordo Ton. ______ n. assi ____ n. ruote __________
lunghezza m. ____________________
DIMENSIONI MASSIME DEL CONVOGLIO CARICO COMPRESO: LUNGHEZZA, LARGHEZZA,
ALTEZZA: REGOLARI
PESO POTENZIALE TON._________
Percorso: PER TRANSITARE SULLE STRADE REGIONALI, PROVINCIALI E COMUNALI NEL
TERRITORIO DELLA REGIONE PIEMONTE
Si allega:
- fotocopia dei libretti di circolazione (avanti e retro) con revisione aggiornata oppure del foglio di
via (avanti e retro) riportante il timbro di classificazione mezzo d'opera
- autocertificazione che attesti la copia conforme dei libretti di circolazione o foglio di via (modello
allegato) + fotocopia del documento di identità del dichiarante
- In caso di Conto Proprio, copia della Licenza rilasciata dalla Provincia competente o
Autocertificazione (modello allegato)
- fotocopia polizza di assicurazione dei mezzi
- attestazione versamento di Euro 30.00 sul c/c postale n. 10890127 intestato all’Amm.ne Prov.le
di Cuneo - Servizio Tesoreria - Indennizzo Strade
- nr. 2 marche da bollo da Euro 14.62 (una da applicare sulla richiesta ed una per l'autorizzazione);
- fotocopia del bollo (in caso di domanda cumulativa solo per l’autorizzazione)
- fotocopia dell'attestazione del versamento della Tassa di Possesso e dell'indennizzo di usura per
i mezzi d'opera (sul C/C postale 11618014 intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato - Viterbo,
con le modalità previste dal Decreto del Ministero dei Lavori Pubblici 23/03/1992).
- fotocopia in carta semplice della licenza per il trasporto conto proprio oppure autocertificazione
(modello allegato) attestante il possesso.
- busta affrancata (non con raccomandata) e compilata per il ritorno a mezzo posta o corriere (se
occorre)
Data_________________
_____________________
timbro e firma della Ditta
TERMINE PER IL RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI: 15 GIORNI
Uff. trasporti eccezionali Provincia di Cuneo tel. 0171445518 fax 0171445539
Alla Provincia di Cuneo
Ufficio Trasporti Eccezionali
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il _______________________
in qualità di______________________________ della Ditta ______________________________
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L. 4.1.1968, n. 15)
DICHIARA
che la/e copia/e della/e carta/e di circolazione/foglio di via allegata/e alla presente, relativa/e ai
mezzi
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
_______________________________________________________ targa __________________
è/sono perfettamente conforme/i all'originale.
Data __________________________
firma____________________________
SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL DICHIARANTE
Alla Provincia di Cuneo
Ufficio Trasporti Eccezionali
Corso Nizza n. 21
12100
CUNEO
AUTOCERTIFICAZIONE LICENZA PER MEZZI D'OPERA
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il _______________________
in qualità di______________________________ della Ditta ______________________________
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L. 4.1.1968, n. 15)
DICHIARA
di essere in possesso della licenza nr. ____________________ rilasciata dalla Provincia di
___________________________ in data ___________________ per l'autotrasporto di cose in
conto proprio per il veicolo targato ________________ telaio __________________ con l'utilizzo
dei pesi potenziali.
Data __________________________
firma____________________________
SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL DICHIARANTE