Domanda Valutazione integrata dgr 4249_15 con cert MMG Rev
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Domanda Valutazione integrata dgr 4249_15 con cert MMG Rev
DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA A FAVORE DI PERSONE IN CONDIZIONE DI GRAVISSIMA DISABILITA’ RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA (Valutazione prevista per accedere alle Misure della dgr X/4249 X/4249 del 30.1 30.10 .10.15 .15 con scadenza al 31.10.16 31.10.16) All’A All’Agenzia di Tutela della Salute (ATS) della Brianza Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) ……………………………………… Distretto di ………………. …………………………………………….. Il sottoscritto Cognome Nome _________________________________________________________________________________ Nato a ___________________________________________________ il ____________________________________ Residente a ________________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ___________________________________________________________________ Tel. ______________________ e-mail___________________________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza) ________________________________________________________________ CHIEDE LA VALUTAZIONE SOCIOSOCIO-SANITARIA INTEGRATA □ per sè □ per il signor/signora o minore: Cognome Nome ______________________________________________________ nato a __________________________________________________________ il ____________________ Residente a _____________________________________ CAP ____________ Provincia _______________________________ Via __________________________________Tel. _____________________ e-mail____________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________________ In quanto suo: FAMILIARE grado di parentela __________________________________________ TUTORE - CURATORE nominato con decreto n. _____________ del _____________________ AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. _____________ del ____________________ DICHIARA di essere a conoscenza che l’ATS, ai sensi del D.P.R. n.445 28/12/2000 (art.71), potrà procedere a controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 76), nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno (art. 75). CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI Acquisite le informazioni ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il consenso al trattamento riguarda i dati “sensibili” definiti dall’art. 4 lett. d) del citato decreto come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” presta il consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell’ambito e per le finalità del procedimento oggetto della presente domanda. ALLEGA □ Modulo A (pag pag 2 della domanda) domanda - attestato di diagnosi di malattia/gravissima disabilità, ai sensi della DGR 4249/15 redatto dal proprio medico di medicina generale (MMG) o pediatra di famiglia (PDF) □ Copia del Documento di identità dell’assistito e del richiedente □ Copia Decreto Tribunale di nomina dell’Amministratore di sostegno, Curatore o Tutore. Data ________________ Firma __________________________________________ 1 MODULO A Attestato di diagnosi di gravissima disabilità allegato alla domanda di valutazione ai sensi della dgr 4249/15 Il MMG /PdF dr___________________________________________________________________ attesta che l’assistito _____________________________________________________________ si trova in una delle seguenti condizioni: età inferiore a 69 anni affetto da ______________________________________________ (data diagnosi patologia principale________________) in stato vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite (di natura traumatica, vascolare o anossica, infettiva escluse le patologie congenite, involutive e degenerative). Con Scala Glasgow inferiore o uguale a 10 (data evento ______________) affetto dalla seguente malattia del motoneurone (data diagnosi _________________) ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA) SINDROME POST-POLIO NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama) MALATTIA DI KENNEDY ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA) MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA) SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP) PARAPARESI SPASTICA (HSP) PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A con necessità di: - assistenza continuativa (esposto a pericolo sostanziale di vita se lasciato solo) - monitoraggio nelle 24 ore dei parametri vitali in presenza di gravissima compromissione delle seguenti funzioni: MOTORIA ________________________________________________________________________________________________ STATO DI COSCIENZA _____________________________________________________________________________________ RESPIRAZIONE ___________________________________________________________________________________________ NUTRIZIONE _____________________________________________________________________________________________ Note:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Data _____________________ ____________________________________________ Timbro e firma del medico 2