DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA A FAVORE DELLE

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA
A FAVORE DELLE PERSONE RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA
CON GRAVISSIMA DISABILITA’ PER ACCEDERE ALLE MISURE PREVISTE
DALLA D.G.R. X/740 del 27 SETTEMBRE 2013
All’ ASL Provincia di Monza e Brianza
Distretto di ………………. …………….
Il sottoscritto
Nome e Cognome _________________________________________________________________________
Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F
Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________
Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________
e-mail____________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Domicilio (se diverso dalla residenza) _________________________________________________________
In qualita’ di
DIRETTO INTERESSATO
FAMILIARE
TUTORE
CURATORE
AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Grado di parentela___________________________________
nominato con decreto n. __________ del _________________
nominato con decreto n. __________ del _________________
nominato con decreto n. __________ del__________________
del sig. Nome e Cognome __________________________________________________________________
Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F
Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________
Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________
e-mail____________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________
al fine di accedere alle misure previste a favore delle gravissime disabilità, come da
allegata documentazione, ai sensi della DGR 740/13,
CHIEDE
□ di essere sottoposto alla valutazione socio-sanitaria integrata (oppure)
□ di sottoporre alla valutazione socio-sanitaria integrata il soggetto sopra indicato.
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A TAL FINE ALLEGA
1. Modulo A - attestato di diagnosi di malattia/gravissima disabilita’, ai sensi della DGR
740/13, redatta dal proprio:
medico di medicina generale (MMG)
pediatra di famiglia (PDF)
2. Copia del Documento di identità dell’assistito
3. Copia del codice fiscale (CRS Carta Regionale Servizi) dell’ assistito
4. Copia del Documento di identità del richiedente
5. Copia del codice fiscale (CRS Carta Regionale Servizi) del richiedente
6. Copia del Decreto di nomina del Tribunale (se la domanda viene presentata da
amministratore di sostegno, curatore o tutore) e del documento di identità.
DICHIARA
inoltre di essere a conoscenza che l’ASL, ai sensi dall’art. 71 del d.p.r. 28/12/2000 n.
445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni
rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale,
secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca
del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n°
445/2000.
Data _______________________
Firma _______________________________________
2
ESPRESSIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Il sottoscritto____________________________________________________________
acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.
196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art.
4 lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed
etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione
a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o
sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”,
presta
il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell’ambito e per le finalità del
procedimento oggetto della presente domanda.
Data ________________
Firma ____________________________________
Considerato che il signor/ra_______________________________________________
non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per
incapacità di intendere o di volere,
Il sottoscritto _____________________________________________________________ in
qualita’ di
FAMILIARE
acconsente
al trattamento dei dati sensibili sanitari nell’ambito del procedimento inerente la
domanda di valutazione integrata per persone con gravissima disabilità, ai sensi della DGR
740 del 27/09/2013, assumendosi ogni responsabilità al riguardo.
Data ________________
Firma ______________________________________
3
MODULO A - Attestato di diagnosi a cura del MMG/PDF
Il MMG /PDF dr_____________________________________tel___________________________
attesta che l’assistito signor/ra_____________________________________________________
Nato/a il _______________________________ residente a ______________________________
di cui si richiede valutazione socio-sanitaria integrata, ai sensi della DGR 740 del 27.09.13,
risulta affetto/a dalla seguente gravissima disabilità :
Malattia del Motoneurone, sotto indicata, con deficit grave o completo, diagnostica il……………………………….
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ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
SINDROME POST-POLIO
NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama)
MALATTIA DI KENNEDY
ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA)
MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP)
PARAPARESI SPASTICA (HSP)
PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I
DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA
MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV
MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A
Stato Vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite, (di natura traumatica,
vascolare o anossica, infettiva o altra condizione acquisita o comunque, situazioni che non includono le
patologie congenite, involutive e degenerative. Con Scala Glascow inferiore o uguale a 10).
Data evento ………………..
Patologia/e che comportano la dipendenza vitale in soggetto con età inferiore ai 65 anni.
(si intendono con dipendenza vitale “le persone che necessitano al domicilio di assistenza
continua nelle 24 ore”, ex- art. 3 DM del 20.03.13).
Patologia principale……………………………………………………………………………………………………………………
OSSERVAZIONI/NOTE………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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DATA ___________________
TIMBRO E FIRMA ______________________________________
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Misure a favore persone con gravissima disabilità
attivate dall’ASL
La Regione Lombardia con D.G.R. n. 740 del 27.09.13 ha disposto interverventi di
assistenza e cura, a sostegno della famiglia che si prende carico del proprio caro che
si trova in condizione di gravissima disabilità e che necessita di assistenza continua
nelle 24 ore.
Gli interventi possono essere anche di tipo economico, attraverso la concessione di
un buono mensile di € 1000, erogabile previa valutazione integrata da parte dei
servizi territoriali dell’ASL e del Comune di residenza, che predisporranno un
piano di assistenza individualizzato (PAI) per tutte le persone residenti affette da:
 Sclerosi laterale amiotrofica o altra malattia del motoneurone con deficit grave o
completo

Stato Vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite (esempio per trauma
o anossia)

Persone con eta’ inferiore ai 65 anni, con patologie che comportano la dipendenza vitale. (A solo
titolo di esempio si citano: la corea di Huntington, le gravi forme di distrofia e di miopatia, la
sclerosi multipla, la sindrome di Locked, ecc.)
Il Buono, se riconosciuto, è erogato senza limite di reddito e deve configurarsi
come un aiuto economico per compensare i costi dell'assistenza assicurata
direttamente dai familiari e/o per sostenere i costi di eventuale assistente
familiare.
Dove rivolgersi?
Al proprio Medico di famiglia per la richiesta dell’attestato di gravissima disabilità e
poi al Distretto di residenza, richiedendo la valutazione integrata per gravissime
disabilità, mediante apposita modulistica.
MB nov. 2013
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