Domanda Valutazione integrata

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA
A FAVORE DI
DI PERSONE IN CONDIZIONE DI GRAVISSIMA DISABILITA’
RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA
(Valutazione prevista per accedere alle Misure della dgr X/2655
X/2655 del 14.11.14 con scadenza al 31.10.15)
31.10.15)
ASL Provincia di Monza e Brianza
Distretto di ___________________
____________________________________
___________________________
Il sottoscritto
Cognome Nome _________________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________________ il _________________
Residente a _______________________________________ CAP ____________ Provincia ___________
Via ___________________________________________________________ Tel. _____________________
e-mail____________________________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza) _______________________________________________________________
CHIEDE LA VALUTAZIONE SOCIOSOCIO-SANITARIA INTEGRATA
INTEGRATA
□ per sè
sè
□ per il signor/signora o minore:
minore: Cognome Nome ______________________________________________________
nato a ______________________________________________ il ____________________ Residente a
_____________________________________ CAP ____________ Provincia _______________________________
Via __________________________________Tel. _____________________ e-mail___________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza)______________________________________________________________
In quanto suo:
 FAMILIARE
grado di parentela __________________________________________
 TUTORE - CURATORE
nominato con decreto n. _____________ del _____________________
 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
nominato con decreto n. _____________ del ____________________
DICHIARA
di essere a conoscenza che l’ASL, ai sensi del D.P.R. n.445 28/12/2000 (art.71), potrà procedere a controlli volti
ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste
dal Codice Penale (art. 76), nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno (art. 75).
CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
SENSIBILI
Acquisite le informazioni ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il consenso al trattamento
riguarda i dati “sensibili” definiti dall’art. 4 lett. d) del citato decreto come “i dati personali idonei a rivelare
l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a
partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” presta il consenso al trattamento dei dati sensibili
sanitari nell’ambito e per le finalità del procedimento oggetto della presente domanda.
ALLEGA
□ Modulo A ( pag 2 della domanda)
domanda - attestato di diagnosi di malattia/gravissima disabilità, ai sensi della DGR
2655/14 redatta dal proprio medico di medicina generale (MMG) o pediatra di famiglia (PDF)
□ Copia del Documento di identità dell’assistito e del richiedente
□ Copia Decreto Tribunale di nomina dell’Amministratore di sostegno, Curatore o Tutore.
Data ________________
Firma __________________________________________
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