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A4) modello elenco lavori cat OS30
Mod. A4 – dichiarazione sostitutiva elenco lavori eseguiti Alla Regione Basilicata Dip. Presidenza Giunta Ufficio Provveditorato e Patrimonio Via V. Verrastro, 4 85100 POTENZA Oggetto: PROCEDURA NEGOZIATA SENZA BANDO PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO TECNICO-FUNZIONALE DEI LOCALI SITI AL PIANO TERRA E PRIMO DELLA PALAZZINA "BIC" SITA NELL'AREA INDUSTRIALE DI TITO (PZ). IMPORTO COMPLESSIVO dei lavori: € 250.411,93= IVA ESCLUSA. Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………. nato il ……………………… a ……………………………………... in qualità di rappresentante legale dell’impresa ……………………………………………………………………….. con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche, DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000: a) che l’importo dei lavori analoghi riferibili alla categoria OS30 eseguiti direttamente dall’impresa rappresentata nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera di invito ammonta ad EURO ……………….., comprensivo degli oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso, come da elenco seguente: (N.B.: indicare, per ogni lavoro eseguito, l’oggetto dell’appalto, l’importo dei lavori, le date, i destinatari pubblici o privati dei lavori stessi) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 1 Mod. A4 – dichiarazione sostitutiva elenco lavori eseguiti b) che il costo complessivo sostenuto dall’impresa rappresentata per il personale dipendente non è inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data della lettera di invito; c) che l’impresa rappresentata è proprietaria di idonea attrezzatura tecnica per l’esecuzione dei lavori come da elenco seguente: (NB.: indicare l’elenco dei macchinari e delle attrezzature di proprietà del concorrente): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ALLEGA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE COPIA FOTOSTATICA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITÀ. NON AUTENTICATA DI Luogo e data ........................................ FIRMA LEGGIBILE .................................... 2
