PDF - Dipartimento di psicologia

Programmi di prevenzione e trattamento per madri
di bambini nati pretermine: stato dell’arte
e prospettive alla luce della teoria dell’attaccamento
Benedetta Vicino*, Mauro Adenzato*, Rita B. Ardito*
Introduzione
La nascita pretermine, cioè la nascita che avviene prima che siano concluse le 37 settimane di gestazione, oltre a essere la seconda causa di morte
sotto i cinque anni di età (World Health Organization, 2012), rappresenta un
fattore di rischio per lo sviluppo del bambino nonché un evento di natura
potenzialmente traumatica per i genitori (per una rassegna della letteratura
si veda Ardito et al., 2014).
L’impatto sullo sviluppo del bambino dipende spesso dal grado di prematurità legato alle settimane di gestazione (età gestazionale, e.g.), si distingue
infatti tra nascita quasi a termine (e.g. di 35-36 settimane), lievemente pretermine (e.g. di 32-34 settimane), molto pretermine (e.g. di 28-31 settimane) ed
estremamente pretermine (e.g. inferiore alle 28 settimane). I neonati pretermine necessitano spesso di assistenza ospedaliera intensiva nelle Unità di Terapia
Intensiva Neonatale, UTIN. Questo tipo di intervento permette loro di sopravvivere nella maggioranza dei casi ma rende necessario un periodo più o meno
lungo di separazione dai genitori. Un ampio numero di ricerche ha rilevato
nelle madri di bambini nati pretermine segni di distress psicologico che perdurano dopo il parto: ansia, depressione, sintomi da stress post-traumatico e
minore qualità della vita percepita rispetto alle donne che hanno partorito a termine (Lefkowitz et al., 2010; Singer et al., 1999; Vigod et al., 2010).
Il lavoro si è avvalso dei fondi stanziati dall’Università di Torino (Ricerca scientifica
finanziata dall’Università a Rita B. Ardito per la Linea Generale e la Linea Giovani).
*
Centro di Scienza Cognitiva, Dipartimento di Psicologia, Università di Torino. rita.ardito
@unito.it
Quaderni di Psicoterapia Cognitiva, n. 36/2015
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Benedetta Vicino, Mauro Adenzato, Rita B. Ardito
La letteratura riguardante la qualità dell’attaccamento genitore-bambino
prematuro non ha ancora permesso di giungere a conclusioni univoche.
Come sostenuto recentemente (Ardito et al., 2014) la relazione tra nascita
pretermine e qualità dell’attaccamento è estremamente complessa: per comprenderla a fondo è necessario prendere in considerazione molteplici aspetti tra cui l’eventuale nascita estremamente pretermine, lo stato della mente
rispetto all’attaccamento della madre, la sensibilità materna nonché le condizioni socioeconomiche e di supporto sociale percepito.
Sono numerosi i programmi di trattamento messi a punto per ridurre
l’impatto della nascita pretermine (ad esempio, Deater-Deckard, Bulkley,
2000; Bieleninik, Gold, 2014; Evans et al., 2014). Questi programmi differiscono molto negli obiettivi, nelle modalità di attuazione, nei destinatari
diretti e indiretti. Le cornici teoriche di riferimento sono molteplici, e non
sempre sono esplicitate in modo chiaro (Feldman, 2002). Molti programmi
sono orientati a sviluppare la sensibilità del genitore (per esempio Cho et
al., 2013), alcuni ad adeguare l’ambiente alle necessità del neonato (Als,
Gilkerson, 1997), altri ancora a favorire lo sviluppo di un’adeguata co-regolazione (Welch et al., 2012) o a supportare i genitori nell’affrontare gli
aspetti traumatici (Jotzo, Poets, 2005). Benché generalmente questi programmi possano avere ricadute positive sullo sviluppo del bambino e sul
benessere del genitore (Deater-Deckard, Bulkley, 2000), non sempre è chiaro il meccanismo attraverso cui questo avviene. In una recente review Evans
et al. (2014) hanno analizzato 17 studi randomizzati o quasi-randomizzati
che valutano l’efficacia di diversi tipi di intervento nel migliorare la qualità
della relazione madre-bambino prematuro. Gli otto programmi che risultano efficaci sono focalizzati sulla responsività sensibile nei confronti dei
segnali comportamentali del bambino. Gli autori concludono che, coerentemente con la teoria dell’attaccamento, gli interventi che promuovono un
accudimento responsivo e attento ai segnali del bambino migliorano la qualità della relazione madre-bambino.
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati
pretermine
L’obiettivo del presente lavoro è analizzare lo stato dell’arte riguardante
i programmi di prevenzione e trattamento che, rivolti prevalentemente alle
madri di bambini nati pretermine, risultano maggiormente efficaci. Gli
interventi sono stati selezionati anche in base al fatto che la cornice di riferimento fosse la teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1969/1988), un paradig86
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
ma solido dal punto di vista scientifico e clinico e che consideriamo il riferimento concettuale d’elezione nell’interpretare ciò che concerne la relazione bambino-genitore (Cassidy, Shaver, 2008).
Verranno approfonditi: The Ulm Study, il Mother Infant Transaction
Program (MITP), il Video-feedback Intervention to Promote Positive
Parenting (VIPP) e i programmi sviluppati da Teti e coll. (2009) e Borghini
e coll. (2014).
The Ulm Study
Si tratta di un programma precoce di prevenzione basato su un intervento psicoterapeutico rivolto alle madri di bambini che nascono con un peso
inferiore o pari a 1.500 grammi. L’intento degli autori (Brisch et al., 1996,
2003, 2005) è quello di integrare approcci già esistenti in un unico programma al fine di ottenere risultati positivi sullo sviluppo motorio, mentale, comportamentale, socio-emozionale e di attaccamento attraverso un
miglioramento delle capacità genitoriali. Il programma si basa sul
Developmental Risk Model (Affleck et al., 1991) secondo il quale:
• la nascita pretermine ha un impatto sul caregiver e sul bambino;
• le rappresentazioni riguardanti l’attaccamento dei genitori e lo stile di
accudimento possono rappresentare fattori protettivi o di rischio sull’interazione bambino-genitore e sullo sviluppo motorio, mentale ed emotivo del bambino;
• la severità della prematurità e le complicanze mediche neonatali sono
considerati fattori che incidono sullo sviluppo a lungo termine.
Il programma prevede un gruppo psicoterapeutico per genitori, colloqui
di psicoterapia individuale, una visita domiciliare e un training di sensibilità. Il gruppo psicoterapeutico semi-aperto e guidato è formato dai genitori, un infermiere UTIN e uno psicoterapeuta. Durante le sessioni, a cadenza
quindicinale, partecipano genitori di bambini che si trovano in fasi diverse
dell’ospedalizzazione. Il numero di sessioni varia da una a otto. Il focus è
sul fornire informazioni riguardanti lo sviluppo del bambino, il funzionamento del reparto e sul supportare i genitori nel fronteggiare il momento di
crisi emotiva acuta. In particolare, attraverso i colloqui di psicoterapia individuale si cerca di migliorare la consapevolezza riguardante le esperienze di
attaccamento del genitore, il ruolo di queste all’interno della relazione con
il bambino e di affrontare eventuali lutti e traumi irrisolti.
La visita domiciliare da parte di un infermiere del reparto e di uno psicoterapeuta avviene durante la prima settimana dopo le dimissioni, per ras-
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sicurare i genitori e sostenerli nel delicato periodo di transizione tra ospedale e propria abitazione. Il training di sensibilità avviene all’interno dell’ospedale quando il bambino compie tre mesi di età corretta (cioè calcolata a partire dalla data del parto a termine). Attraverso la tecnica del videofeedback viene registrata una sessione di gioco e di cambio del pannolino
della durata di dieci minuti. Questa registrazione serve come base per il training individuale condotto dallo psicoterapeuta che ha lo scopo di aiutare
ciascun genitore a migliorare la propria capacità di riconoscere i segnali del
bambino e rispondervi in modo sollecito e sensibile.
Uno studio randomizzato (Brisch et al., 2003) ha permesso di confrontare i risultati ottenuti in un campione sperimentale (N = 43) sottoposto al
programma rispetto a quelli ottenuti in un gruppo di controllo (N = 44). La
qualità dell’attaccamento bambino-genitore è stata valutata a 14 mesi di età
corretta attraverso la Strange Situation (Ainsworth et al., 1978). I risultati
hanno messo in luce come, nonostante le percentuali di attaccamento sicuro versus insicuro nei due gruppi non differiscano in modo statisticamente
significativo, all’interno del gruppo di controllo i bambini nati pretermine
con sviluppo neurologico compromesso mostrino la tendenza a sviluppare
un attaccamento insicuro, a differenza di quanto avviene nel gruppo sperimentale. Sembra dunque che il programma di prevenzione possa essere efficace nel favorire lo sviluppo di un attaccamento sicuro in quei bambini prematuri con sviluppo neurologico maggiormente compromesso.
Lo stesso gruppo di ricerca ha anche analizzato la relazione tra pattern di
attaccamento del bambino e stato della mente materno rispetto all’attaccamento rilevato attraverso l’Adult Attachment Interview (AAI) (George et
al., 1985) a sei mesi di età corretta del bambino (Brisch et al., 2005). L’AAI
è un’intervista semi-strutturata, strumento di elezione per analizzare l’attaccamento negli adulti; essa permette di classificare lo stato della mente
rispetto all’attaccamento nelle seguenti categorie: free/secure, dismissing,
entangled e unresolved (Hesse, 2008). Queste categorie tendono a correlare
con i pattern di attaccamento del bambino: rispettivamente a quello sicuro,
evitante, ambivalente e disorganizzato (van Ijzendoorn, 1995). Gli adulti
free hanno avuto esperienze di attaccamento di tipo sicuro o hanno conquistato successivamente (per esempio grazie a una psicoterapia) uno stato
della mente libero e autonomo che permette loro di riconoscere ed esprimere in modo coerente le proprie esperienze e i propri bisogni di attaccamento. Gli adulti dismissing, invece, tendono ad avere un atteggiamento distanziante rispetto ai loro bisogni di attaccamento, mentre quelli entangled
appaiono invischiati, arrabbiati o confusi rispetto a determinate esperienze
o figure di attaccamento. La categoria unresolved sta ad indicare la presen88
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
za di un lutto o un trauma non risolto. I risultati della ricerca (Brisch et al.,
2005), al contrario di quanto ci si sarebbe potuti aspettare, non hanno evidenziato una corrispondenza tra stato mentale materno e pattern di attaccamento del bambino. Sembra invece che il grado di compromissione neurologico (valutato a 14 mesi di età corretta) possa avere un ruolo importante:
i bambini con sviluppo neurologico maggiormente compromesso hanno
infatti maggiore probabilità di mostrare un attaccamento insicuro. Inoltre,
minore è la compromissione neurologica nel bambino e maggiore tende ad
essere il grado di sicurezza dello stato della mente materno. Gli autori interpretano questi risultati ipotizzando che nel periodo in cui le madri sono state
intervistate con l’Adult Attachment Interview i bambini che successivamente avrebbero presentato uno sviluppo maggiormente compromesso
mostrassero già segni di ritardo capaci di influenzare le narrative delle
donne.
MITP: Mother Infant Transaction Program
Il Mother Infant Transaction Program (Rauh et al., 1990; Newnham et
al., 2009; Ravn et al., 2011) è stato messo a punto utilizzando come cornice teorica un modello dello sviluppo infantile di tipo transazionale
(Sameroff, Chandler, 1975) e integrando una serie di approcci già presenti
e consolidati, come il massaggio o il Kangaroo Care (Field et al., 2006) e il
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program di
Als e Gilkerson (1997). Il programma è basato su 11 sessioni di intervento
della durata di un’ora condotte da infermieri neonatali con specifica formazione. Lo scopo è aiutare i genitori a valorizzare le caratteristiche peculiari
e le potenzialità del proprio bambino, migliorare la propria sensibilità e
responsività nei confronti dei segnali fisiologici, sociali e di disregolazione
mostrati dal neonato. In questo modo si cerca di favorire l’instaurarsi di pattern di interazione madre-bambino positivi. Le prime sette sessioni si svolgono durante l’ultima settimana prima delle dimissioni, mentre le rimanenti alla presenza del bambino, della madre e del padre presso l’abitazione
della famiglia durante i tre mesi successivi.
Nello studio randomizzato controllato di Ravn et al. (2011) l’efficacia
dell’intervento è stata valutata confrontando un gruppo di 46 madri di bambini nati con età gestazionale tra 30 e 36 settimane sottoposte al programma
con un gruppo di 46 diadi di controllo non sottoposte al programma. A 12
mesi di età corretta del bambino l’interazione madre-bambino è stata valutata tramite una sessione di gioco libero di 15 minuti videoregistrata e codi-
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ficata seguendo la Qualitative Ratings for Parent-Child Interaction (Owen,
1992). Le madri del gruppo sperimentale mostrano maggiore sensibilità e
responsività rispetto alle madri del gruppo di controllo. Analizzando i dati
in modo tale da far emergere le differenze tra primipare e non, si evidenziano risultati significativi non solo nella sottoscala relativa a “sensibilità/
responsività” ma anche in “umore positivo” e “mutualità diadica”, tutte in
favore del gruppo di primipare che hanno seguito il programma. Questo
suggerisce che il MITP possa essere particolarmente efficace nel migliorare la qualità dell’interazione bambino-genitore per quelle madri che non
possono contare sull’esperienza derivante da precedenti esperienze di accudimento. Ulteriori dati suggeriscono che il programma possa essere efficace nel migliorare lo sviluppo cognitivo a lungo termine del bambino (a 3 e
9 anni di età) (Achenbach et al., 1993).
Newnham et al. (2009) riportano alcuni interessanti risultati ottenuti con
una versione modificata del MITP, che ne conserva però i tratti centrali. Lo
studio è stato condotto su 63 madri di neonati pretermine che sono state
assegnate in modo randomizzato al gruppo sperimentale o di controllo.
Ecco alcuni degli strumenti utilizzati:
• Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox et al., 1987), una scala formata da dieci item e somministrata all’inizio dello studio, a 3 mesi e a 6
mesi di età del bambino;
• alcuni item della Synchrony Scale (Milgrom, Meitz, 1988; Milgrom et
al., 2004): uno relativo al comportamento responsivo e sensibile della
madre, due relativi al bambino (durata dello stato di vigilanza e durata
dell’attenzione nei confronti della madre) e due relativi all’interazione
madre/bambino (Mutua Attenzione e Reciprocità/Sincronia). Questi
item sono stati utilizzati per analizzare sessioni di gioco e comunicazione della durata di 15 minuti tra madre e bambino a 3 e 6 mesi di età corretta;
• Short Temperament Scale for Infant (sottoscala Approach) (Sanson et
al., 1987, 1991);
• Parenting Stress Index (Abidin, 1986), che permette di valutare il grado
di stress percepito dal genitore in relazione al proprio ruolo genitoriale.
I dati ottenuti permettono di avere indicazioni sui fattori che possono
mediare gli effetti a lungo termine del programma. In particolare, i punteggi di tutti gli item della Synchrony Scale presi in considerazione sono risultati significativamente differenti nei due gruppi in almeno una delle due sessioni, testimoniando un’interazione maggiormente positiva nelle diadi che
hanno partecipato al programma. I bambini sono inoltre percepiti dalle
madri come maggiormente “facili” e accessibili dal punto di vista tempera90
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
mentale. Per quanto riguarda l’autoregolazione, sembra che i bambini del
gruppo sperimentale mostrino meno difficoltà (coliche, pianto e sonno
eccessivi). Infine, le madri che hanno seguito il programma riportano livelli di stress che risultano essere significativamente minori rispetto al gruppo
di controllo a 3 mesi di età corretta del bambino (ma non a 6 mesi). Lo stress
genitoriale sembra ridursi anche nei padri se coinvolti nel programma
(Kaaresen et al., 2006) e risulta significativamente minore in uno studio
sugli outcomes a 2 anni di età del bambino, sia nelle madri sia nei padri
(Kaaresen et al., 2008). La riduzione dei livelli di stress nel corso del primo
anno di età del bambino, oltre a essere importante di per sé, è rilevante
anche perché è stato suggerito possa costituire un fattore di rischio per lo
sviluppo del bambino (Benzies et al., 2004).
VIPP: Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting
Il VIPP è stato messo a punto da un gruppo di ricercatori olandesi (Juffer
et al., 2008) che si sono concentrati sulle caratteristiche degli interventi di
sostegno alla genitorialità basati sull’attaccamento che risultano essere
associate a più alti livelli di efficacia. Il programma ha l’obiettivo di promuovere un attaccamento madre-bambino di tipo sicuro e si focalizza sulla
sensibilità materna attraverso la tecnica del video-feedback. Prenderemo in
considerazione una variante del programma che è stata utilizzata in diadi
madre-bambino nato pretermine: il VIPP-R (Video-feedback Intervention to
Promote Positive Parenting with Discussion on the Representational Level).
Il VIPP-R integra l’intervento sulla sensibilità con quello sulle rappresentazioni mentali materne relative all’attaccamento (Cassibba et al., 2014).
Il programma prevede cinque incontri domiciliari (di cui uno introduttivo e quattro di intervento effettivo) tra il sesto e il nono mese di vita del
bambino. Durante ogni incontro madre e ricercatore visionano insieme alcuni spezzoni di interazione madre-bambino: attraverso la tecnica dello
“speaking for the baby” (Carter et al., 1991; Erickson et al., 1992) la madre
viene invitata ad assumere il punto di vista del bambino esplicitandone gli
stati d’animo, le intenzioni e i desideri. Nella seconda parte degli incontri si
aiuta la madre a riflettere sulle proprie rappresentazioni mentali relative
all’attaccamento: utilizzando una serie di stimoli visivi o verbali tratti da
alcuni test e interviste sull’attaccamento si cerca di migliorare la consapevolezza della donna rispetto alle proprie esperienze di attaccamento e al
modo in cui esse influenzano il legame attuale con il bambino. Si favorisce
così una ristrutturazione delle rappresentazioni di attaccamento.
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I risultati di uno studio condotto da Cassibba et al. (2007) evidenziano
in modo interessante la relazione tra stato della mente della madre rispetto
all’attaccamento ed efficacia del VIPP-R nel migliorare la qualità dell’attaccamento in un campione clinico di bambini nati pretermine o affetti da
dermatite atopica. In particolare, tra i bambini di donne classificate come
dismissing o entangled, coloro che vengono coinvolti nel programma risultano maggiormente sicuri rispetto a quelli non sottoposti all’intervento. È
peraltro interessante notare come nel sottogruppo di bambini di madri con
stato della mente free il programma possa risultare inefficace e, talvolta,
addirittura iatrogeno. Secondo gli autori è possibile che, per quelle madri
con stato della mente free e con modalità ottimali di interazione con il bambino, il lavoro di ristrutturazione delle rappresentazioni di attaccamento
possa andare ad alterare l’equilibrio preesistente.
Altri programmi di prevenzione e trattamento
Teti e collaboratori (2009) hanno sviluppato un intervento integrando
una serie di approcci già sperimentati e validati all’interno di un programma precoce, relativamente breve, che ha come focus sia il bambino sia il
genitore (in particolare la madre). Le basi teoriche sono costituite, oltre che
dalla teoria dell’attaccamento, dal modello transazionale dello sviluppo
(Sameroff, Chandler, 1975).
Il programma ha inizio all’interno della UTIN quando il neonato raggiunge una certa stabilità clinica e un livello di sviluppo adeguato all’intervento e continua dopo le dimissioni. È formato da otto sessioni (della durata di una o due ore) nelle quali vengono integrati due interventi di tipo
psico-educativo e un intervento di stimolazione tattile da parte del genitore
nei confronti del bambino:
1. ai genitori viene fatto vedere un video di 20 minuti (Premie-talk: comprendere il comportamento del vostro bambino prematuro di Cusson e
DeWeese, 1992) seguito da 40 minuti di discussione sulle modalità con
cui stabilire una comunicazione efficace con i neonati prematuri.
L’incontro viene ripetuto a distanza di circa due settimane. In entrambi i
casi i genitori vengono incoraggiati dall’operatore di riferimento a condividere domande e dubbi sul proprio bambino;
2. viene utilizzata la Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS,
Brazelton, Nugent, 1995) per favorire la comprensione delle capacità di
interazione e delle caratteristiche peculiari del neonato migliorando così
la capacità del genitore di interagire in modo positivo. La scala viene
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Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
somministrata sette volte al bambino: inizialmente i genitori osservano
l’operatore, successivamente assumono un ruolo attivo;
3. massaggio infantile basato sul metodo di Field et al. (2006). Inizialmente
l’operatore fa una dimostrazione delle tecniche di massaggio e fornisce
ai genitori una copia del protocollo. Nelle successive cinque sessioni i
genitori sperimentano il protocollo con il bambino, seguiti dall’operatore. Attraverso questo tipo di stimolazione si cerca di coniugare gli effetti positivi che la stimolazione tattile può avere sullo sviluppo del bambino con la promozione della sensibilità e della fiducia del genitore nel
manipolare il bambino.
Gli effetti a breve termine del programma sono riportati in uno studio
caso-controllo condotto su oltre 170 bambini prematuri afro-americani (Teti
et al., 2009). Da questo studio emerge innanzitutto una maggiore autoefficacia genitoriale nelle madri che hanno seguito il programma rispetto alle
madri del gruppo di controllo. Effetti significativi del programma sullo sviluppo del bambino a 3-4 mesi di età corretta emergono in due sottogruppi,
quello dei bambini estremamente pretermine e quello dei bambini provenienti da famiglie con livello economico superiore alla soglia di povertà.
Benché emergano differenze negli indici di autoefficacia, non sono state
rilevate tra i due gruppi differenze significative nel grado di sensibilità
materna.
Un ulteriore programma è stato recentemente sviluppato da un gruppo di
ricercatori svizzeri (Borghini et al., 2014). È organizzato in tre aree principali: il supporto genitoriale, il supporto alla relazione genitore-bambino e il
supporto allo sviluppo del bambino. L’obiettivo è promuovere la sensibilità
e responsività del genitore attraverso l’osservazione attenta delle reazioni,
dei bisogni, delle competenze e delle vulnerabilità del bambino, sulla base
della Interaction Guidance di McDonough (2005) e consiste in tre fasi:
1. 33 settimane dopo il concepimento viene proposta alla madre un’osservazione congiunta con l’infermiere e il terapista (formato in Interaction
Guidance) per analizzare le reazioni e le abilità di interazione del neonato durante una procedura standard in UTIN. Durante la sessione, della
durata di 30-60 minuti, la madre viene incoraggiata a condividere le proprie emozioni e a commentare i comportamenti del bambino;
2. 42 settimane dopo il concepimento viene utilizzata la NBAS seguita da
un’intervista semi-strutturata (basata sulla Clinical Interview for Parent
of High-Risk Infants di Meyer et al., 1993) attraverso la quale la madre
può esprimere la propria esperienza emotiva con il bambino nel periodo
perinatale;
3. quando il bambino compie 4 mesi di età corretta vengono videoregistra-
93
Benedetta Vicino, Mauro Adenzato, Rita B. Ardito
te tre sessioni da dieci minuti di gioco libero mamma-bambino. Ognuna
di esse viene poi analizzata attraverso il metodo della Interaction
Guidance per promuovere l’osservazione e la comprensione del comportamento del bambino.
Il programma sembra avere degli effetti positivi sul livello di stress posttraumatico sperimentato dalle madri e sulla qualità dell’interazione madrebambino. Infatti, confrontando i livelli di stress post-traumatico delle madri
di bambini prematuri sottoposte al programma con quelle del gruppo di controllo si osserva, nelle prime, un abbassamento dello stress a 12 mesi di età
corretta del bambino, diminuzione che non è invece presente nelle seconde.
Inoltre, durante l’ultima sessione di gioco libero nelle diadi che hanno
seguito il programma si rileva maggiore sensibilità materna e i bambini
risultano più cooperativi e meno difficili rispetto alla prima sessione di
gioco.
Conclusioni
In questo lavoro abbiamo presentato alcuni programmi di prevenzione e
trattamento che si rivolgono in modo privilegiato alle madri di bambini nati
pretermine, la cui efficacia è stata dimostrata e che siano stati sviluppati
all’interno della cornice teorica dell’attaccamento. Le principali caratteristiche degli interventi sono sintetizzate nella tabella 1.
Nel complesso i programmi presi in considerazione mostrano una certa
efficacia nel migliorare la qualità della relazione madre-bambino, favorire
lo sviluppo del bambino e migliorare il distress psicologico del genitore.
Tuttavia la comprensione dei meccanismi di funzionamento sottostanti, il
ruolo da attribuire ai diversi fattori protettivi e di rischio e il modo in cui
integrare tutto ciò in un programma di prevenzione e trattamento rimangono questioni aperte. Riteniamo probabile che un contributo nella giusta direzione deriverebbe da una maggiore considerazione in questi programmi
dello stato della mente materno rispetto all’attaccamento (e incoraggiante in
tal senso sembrerebbe essere il programma VIPP). È ragionevole ipotizzare
che una donna con stato della mente dismissing o entangled possa reagire in
modo differente alla nascita pretermine e a ciò che ne consegue, così come
diversa sarà la reazione di una donna con stato della mente free. In ragione
della natura potenzialmente traumatica di una nascita pretermine sarà a
maggior ragione importante sapere se la madre ha uno stato della mente
unresoved. E anche il modo di approcciarsi a un intervento di sostegno sarà
diverso a seconda dello stato della mente rispetto al tema dell’attaccamen94
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
Tab. 1 – Principali caratteristiche dei programmi di trattamento per madri di bambini nati pretermine
Programma
The Ulm
Study
MITP e
modifiche
Target
Intervento
Genitori di
bambini nati con
peso ” 1500 g
- Gruppo psicoterapeutico
(da 1 a 8 sedute)
- Psicoterapia individuale
(da 1 a 10 sedute)
- Visita domiciliare
- Training di sensibilità con
video-feedback (1 giorno)
Madri di bambini 11 incontri da 1 ora:
nati pretermine
- Training di sensibilità
(e.g. e peso alla
- Kangaroo Care
nascita variabili) - Massaggio infantile
VIPP-R
Madri di bambini
nati con peso
compreso tra 750
g e 1500 g (età 69 mesi)
Teti et al.
Madri di bambini
nato con peso
< 1500 g
Borghini et al. Madri di bambini
nati con e.g. < 33
settimane
Efficacia
Favorisce lo sviluppo di un
attaccamento sicuro nei
bambini con sviluppo
neurologico più
compromesso
- Migliora la sensibilità e
responsività materna
- Minore stress genitoriale
- Migliora l’interazione
madre-bambino, soprattutto
nelle primipare
- Migliora l’autoregolazione
del neonato
- Migliora lo sviluppo
cognitivo del bambino
5 incontri di 2 ore:
- Migliora la qualità
- Training di sensibilità
dell’attaccamento nei
(video-feedback e la
bambini delle donne con
tecnica speaking for the
stato della mente dismissing
baby)
o entangled
- Ristrutturazione
- Nelle madri con stato
rappresentazioni materne della mente free
relative all’attaccamento
l’intervento pare inefficace
o iatrogeno
8 incontri di 1-2 ore che
- Aumenta l’autoefficacia
comprendono:
delle madri
- Psicoeducazione (Video e - Migliora lo sviluppo
somministrazione di
cognitivo dei bambini nati
Neonatal Behavioral
in famiglie con livello
Assessment Scale)
economico superiore alla
- Massaggio infantile
soglia di povertà
5 incontri che
- Minore stress postcomprendono:
traumatico nelle madri
- Osservazione guidata del - Migliora l’interazione
neonato (anche attraverso madre-bambino
Neonatal Behavioral
Assessment Scale)
- Intervista sull’esperienza
emotiva legata alla nascita
e all’ospedalizzazione del
bambino
- Training di sensibilità
(Interaction Guidance)
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Benedetta Vicino, Mauro Adenzato, Rita B. Ardito
to: non sorprende che le madri free, inclini a ricercare e a ricevere supporto
nei momenti di sofferenza e difficoltà, siano spesso quelle che si ingaggiano maggiormente nei programmi di intervento (Chin, Teti, 2013).
Queste considerazioni sono supportate da alcune riflessioni sviluppate
negli ultimi anni nell’ambito della teoria dell’attaccamento (Cassidy,
Shaver, 2008) e da alcune ricerche condotte su bambini nati pretermine. Ad
esempio, Coppola et al. (2007) hanno valutato, su un campione di 40 diadi
madre-bambino (20 con parto pretermine e 20 con parto a termine), la relazione tra stato della mente rispetto all’attaccamento e sensibilità materna.
Questi autori hanno osservato come le madri con stato della mente free
risultino significativamente più sensibili rispetto alle altre madri e come a
seguito di una nascita pretermine la sensibilità delle madri free aumenti ulteriormente, mentre la sensibilità di quelle non-free diminuisca. Sembrerebbe
dunque che, a parità di altre condizioni, le madri con stato della mente free
siano maggiormente in grado di far fronte alla nascita pretermine del proprio figlio incrementando la propria sensibilità.
Alla luce di queste considerazioni sarebbe interessante approfondire se e
come cambiano le traiettorie di sviluppo ontogenetico dei bambini prematuri in relazione allo stato della mente materno e riflettere sul modo in cui
declinare i programmi di prevenzione e trattamento in modo da massimizzarne gli effetti positivi. Questo approccio è coerente con i dati riportati
recentemente da Coppola et al. (2013) i quali rilevano che uno stato della
mente free rispetto all’attaccamento promuove nel genitore la tendenza a
condividere l’esperienza della nascita pretermine e quindi a ottenere sostegno da parte di familiari e operatori ospedalieri. Le madri con stato della
mente free rispetto all’attaccamento tendono inoltre a parlare di più ai loro
neonati prematuri in UTIN (Coppola, Cassibba, 2010).
Tenere conto dello stato della mente della figura di riferimento nella progettazione e nella realizzazione dei programmi di prevenzione e trattamento permetterebbe dunque di declinare il programma di intervento in base alle
caratteristiche specifiche del genitore. Questo punto di vista converge con
quello proposto recentemente da Chin e Teti (2013), secondo i quali i programmi di intervento devono essere progettati e realizzati in modo flessibile, fornendo all’operatore il tempo e le risorse necessarie a stabilire una
relazione di fiducia con i genitori. Pur convergente, la nostra prospettiva
intende però sottolineare come i dati disponibili inducano a pensare che la
flessibilità dell’intervento non sia di per sé sufficiente e che invece creare
interventi ad hoc in base allo stato della mente materno rispetto all’attaccamento potrebbe massimizzare le ricadute positive sia sulla madre sia sul
bambino.
96
Programmi di prevenzione e trattamento per madri di bambini nati pretermine
Un’ultima considerazione, infine, di carattere generale: in alcuni studi
viene dato molto risalto alla standardizzazione e alla riproducibilità dell’intervento (ad esempio, Melnyk et al., 2006) mentre in altri viene sottolineata l’importanza dell’individualizzazione e degli aspetti relazionali (ad
esempio, Beckwith, 1988). Più che in altri, in questo dominio della ricerca
e dell’intervento clinico è evidente come queste due tendenze solo apparentemente inconciliabili (l’attenzione alla scientificità e l’attenzione alla
specificità individuale; l’approccio in terza e in prima persona) siano contemporaneamente irrinunciabili e chiamino ad uno sforzo di integrazione,
uno sforzo che rappresenta un’interessante sfida della moderna psicologia
clinica.
Riassunto
La nascita pretermine è la seconda causa di morte sotto i cinque anni di età e rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del bambino e un evento di natura potenzialmente traumatica per i genitori. L’obiettivo del presente lavoro è presentare alcuni programmi di prevenzione e trattamento che si rivolgono in modo privilegiato alle madri di bambini nati pretermine, la cui efficacia è stata dimostrata e che siano stati sviluppati all’interno della cornice teorica dell’attaccamento. Nel complesso, i programmi presi in considerazione mostrano
una certa efficacia nel migliorare la qualità della relazione madre-bambino, favorire lo sviluppo del bambino e migliorare il distress psicologico dei genitori. Tuttavia la comprensione dei meccanismi di funzionamento sottostanti, il ruolo da attribuire ai diversi fattori protettivi e di rischio e il modo in cui integrare tutto ciò in un programma di prevenzione e trattamento efficace rimangono questioni aperte. Proponiamo che un contributo in tal senso deriverebbe da una maggiore considerazione dello stato della mente materno rispetto all’attaccamento nella progettazione e nella realizzazione di questi programmi: declinare l’intervento in base alle specifiche caratteristiche materne favorirebbe il raggiungimento di esiti positivi per la madre, per il bambino nato pretermine e per la loro relazione.
Parole chiave: attaccamento, nascita pretermine, prematurità, prevenzione, programmi
di intervento.
Abstract
Programs of prevention and treatment for mothers of preterm children: state of the art and
perspectives in the light of the attachment theory
Preterm birth is the second leading cause of death under five years of age and is a risk
factor for the development of the child and an event potentially traumatic for parents. The
main aim of this paper is to present programs of prevention and treatment developed for
mothers of preterm-born children, whose effectiveness has been demonstrated and that have
been developed within the framework of the attachment theory. Overall, the programs under
consideration show some effectiveness in improving the quality of the mother-child rela-
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tionship, in supporting child development, and improving the psychological distress of
parents. However, the understanding of the mechanisms underlying the programs, the role
played by the various risk and protective factors, and how to integrate these knowledge into
an effective program of prevention and treatment remain open questions. Here we propose
that a useful contribution would derive from a greater consideration of the mother’s state of
mind with respect to attachment in designing and implementing these programs: to develop
the intervention according to the specific maternal characteristics would facilitate the achievement of positive outcomes for the mother, for the preterm-born child, and for their relationship.
Key words: attachment, intervention program, prematurity, preterm birth, prevention.
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