ASO Proposta - Fimmg Verona

PROPOSTA DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO)
Al Sig. Sindaco del Comune di……………………………………………………………………………..
Si certifica che in base alla visita effettuata/al tentativo inefficace di effettuare visita medica dovuto a………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………….
In data………………, alle ore…………………, presso………………………………………………………
Il/La Sig./Sig.ra…………………………………………………………………………………………………
….., nato/a a …………………………………………………………………………..………., il ……………………..,
Potrebbe soffrire di DISTURBO PSICHICO attuale tale da richiedere urgenti e necessari interventi terapeutici;
detta situazione impone quindi una VALUTAZIONE PSICHIATRICA URGENTE, determinante ai fini di eventuale TRATTAMENTO SANITARIO;
Sempre in base alla visita effettuata/al tentativo inefficace di effettuare visita medica: ⦁ tale valutazione è/non è espressamente rifiutata dallo/a stesso/a ⦁ il paziente è/non è capace di esprimere il suo giudizio
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Si propone pertanto:
ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO)
Presso il presidio ospedaliero di……………………………………………………………
Luogo Data Firma
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